常見缺鐵性貧血診治的誤區有哪些?

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作者:李柳 主任醫師 中國中醫科學院西苑醫院 血液病科缺鐵性貧血是由於各種原因引起體內鐵缺乏導致血紅蛋白合成減少引起的貧血。各年齡段均可發病,育齡期女性及嬰幼兒發病率較高。全世界約有10%-30%的人群有不同程度的缺鐵,男性發病率約10%,女性大於20%,亞洲發病率高於歐洲。我國某地區流調數據顯示青春期女性和孕婦缺鐵患病率高達40-60%以上,因此缺鐵性貧血是廣泛影響世界各國的重要健康問題。雖然缺鐵性是血液科最常見的一個可防可治愈的一種貧血,但在我們工作中卻發現很多病人對這個病的認識存在較多誤區,以致長期貧血給患者帶來諸多的身心危害。誤區一:延誤診治“大夫,這幾年每年體檢都說我貧血,也沒特別難受就沒來醫院看,以為吃點紅棗或保健品補補血,加強身體鍛煉就好瞭,沒想到越來越嚴重瞭,現在連走道兒都費勁”。門診經常見到拿著好幾年體檢報告來就診的,我基本能判斷是個缺鐵性貧血患者,因為缺鐵性貧血一般起病比較緩慢,臨床表現沒有特異性,往往都是體檢發現有貧血或重度貧血才來就診,有的甚至出現心臟擴大、心功能不全等貧血性心臟病等不可逆的嚴重並發癥才來醫院就診。什麼情況需要考慮有貧血,需要做哪些檢查?缺鐵性貧血常見表現貧血時血液攜氧能力減弱,各系統器官可以出現缺血缺氧表現,如易疲乏、活動後心慌、氣短較常見,面色萎黃或蒼白、食欲減退,皮膚幹燥、毛發枯疏、少光澤等,還可伴有頭痛、頭暈、耳鳴、註意力不集中、記憶力減退,學習及工作能力下降,失眠,嚴重者甚至暈厥。部分可表現出異食癖,口腔炎,指甲變平甚至凹下呈勺狀,皮膚幹燥皺褶等貧血表現。缺鐵性貧血常見病因常見於嬰幼兒,青春期及育齡期女性,有慢性出血導致鐵丟失(如月經量偏大,分娩時有較多出血,長期少量痔瘡出血,鼻出血及消化道出血等)及較長期挑食偏食、胃腸功能紊亂及飲濃茶等導致鐵的攝入不足及吸收不良。如有以上貧血相關癥狀及或有以上引起貧血的原因就需要及時到血液專科就診。缺鐵性貧血的診斷典型的缺鐵性貧血診斷比較容易,檢查簡單,一般查血常規及缺鐵性貧血常規檢查就基本可以明確診斷。但重要的是需要積極尋找導致缺鐵的原因,如便潛血、C13幽門螺旋桿菌呼氣試驗或必要時進行胃腸道相關檢查;陰道出血的女性應該進行婦科檢查;或慢性炎癥或腫瘤性疾病相關排查等。患者朱某某,男性,70歲,初診時由傢屬推入診室,面色蒼白,氣短喘促,怕冷,納差,夜間不能平臥,四肢水腫等。自訴貧血多年,有痔瘡出血史,既往補鐵治療效果不好,血紅蛋白從未超過70g/L。檢查:血紅蛋白32g/L,紅細胞呈小細胞低色素,外周血形態分類成熟紅細胞中心淺染區擴大,血清鐵蛋白明顯降低,BNP升高,心臟彩超顯示心臟擴大,無基礎心臟病,肝腎功能正常。診斷為缺鐵性貧血,貧血性心臟病。治療建議輸血支持,後因血源緊張未能輸血,肛腸科行痔瘡止血及根治性治療。補鐵治療:中成藥益中生血膠囊及中藥湯劑辨治以溫陽益氣,健脾生血。1周後患者自覺癥狀改善,水腫減輕,便次增多,查HB 37g/L,調整中藥加強健脾,餘治療同前。3周後HB 85g/L, 6周後HB108g/L,8周後HB128g/L, 患者水腫基本消失,癥狀明顯改善,血清鐵蛋白上升至正常,減量補鐵藥。此例患者因痔瘡出血導致長期貧血,沒有及時規范診治,導致重度貧血及貧血性心臟病。通過含鐵中成藥補鐵治療,配合中藥湯藥改善水腫乏力納差等癥狀,起效較快,癥狀改善明顯,體現出中醫藥治療本病的優勢。誤區二:治療不規范“大夫, 我診斷瞭缺鐵,我不想吃鐵劑,我本來就有胃病,鐵片一吃就胃痛,拉肚子,能不能給我開點阿膠,不都說那個阿膠能補血”不能正確合理補鐵治療,這種情況臨床較常見。指南推薦的治療:輸血治療有輸血適應癥患者;一般不主張(一般補鐵2周左右血紅蛋白會有不同程度上升)補鐵治療治療性鐵劑分為無機鐵和有機鐵;按應用途徑分為口服鐵和靜脈鐵。口服鐵劑中無機鐵以硫酸亞鐵為代表,有機鐵包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復合物等;口服鐵劑部分患者會有胃腸道反應,如正確服用大多數患者還是能耐受。另外某些元素鐵含量較高的中成藥也同樣能起到治療作用,且對胃腸道刺激小。建議服用鐵劑的同時服用維生素C促進鐵的吸收。如每天口服100mg元素鐵,持續治療4~6周血紅蛋白無變化,或上升<10g/L者,需積極查找原因。靜脈鐵劑適應證:口服吸收不良、不能耐受口服鐵劑、鐵需求量超過口服鐵能滿足的最大量,或患者對口服鐵劑的依從性不好。靜脈鐵劑主要有蔗糖鐵、低分子右旋糖酐鐵等6種。補鐵的總需量嚴格按照公式計算個體的補鐵量,同時將補充貯存鐵考慮在內。因靜脈補鐵有出現過敏的風險及使用不方便等,主張能口服就不靜脈補充。“網上購買的進口補鐵口服液行不行”?一般不行,需要註意看說明書上含鐵量能否達到治療量。一般口服液是屬於保健品,往往含鐵量達不到治療量。病因治療應改善不良飲食習慣,育齡期女性可以預防性補充鐵劑,補充鐵元素60mg/d;月經過多引起的應調理月經,尋找月經增多的原因及針對缺鐵原因進行相關排查與治療等。建議遵醫囑合理用藥、規范治療。“大夫,我這缺鐵性貧血都反復好幾次瞭,是不是好不瞭瞭?”臨床也常常見到這樣因貧血反復就診的患者。病情反復主要原因如下:首先可能是服用鐵劑療程不夠,患者感覺好一點或查血紅蛋白正常瞭就擅自停藥。鐵劑一般需要服用3個月甚至更長時間或復查血清鐵蛋白等指標達標才能停藥,建議停藥謹遵醫囑。其次導致缺鐵的原因未找到或未解除,建議積極查找引起缺鐵的原因並針對性治療。如月經調理,痔瘡根治及消化道出血的診治等。誤區三:飲食調養不合理“大夫,我天天吃各種營養保健品和補血藥,怎麼還會貧血”?缺鐵性貧血飲食調養很重要,飲食不當可誘發或加重貧血,如各種成分不明的保健品或補血的營養品,油炸、肥甘、生冷及不易消化食物,可能還會引起胃腸功能紊亂影響補鐵效果。建議合理膳食,積極發揮中醫“食療”特長,科學調攝飲食,可以增助藥力。飲食有節,勿偏食挑食,宜食營養豐富、易消化且具含鐵量高的如動物肝臟、瘦肉類、蛋及豆制品等優質蛋白的食物及富含維生素C較高綠葉蔬菜和山楂等可促進鐵的吸收,少食堿性食物,忌飲濃茶、咖啡等影響鐵吸收。下面我們來看看中醫藥如何發揮作用?單純吃中藥湯藥調理,行不行?不行!單純吃補血的中成藥,行不行?一般不行!因為不是所有補血的中成藥都有補鐵的作用或鐵含量達不到補鐵治療的需要。尤其不建議單純服用阿膠等膠類滋膩之品,不僅達不到補鐵的效果可能還會加重胃腸道負擔影響補鐵效果。隻補含鐵劑的藥物行不行?有的可以,但大多數患者還是需要服中藥調理,通過中藥辨證施治個體化治療,可以起到以下作用:其一針對貧血患者一般脾胃功能較差,對鐵劑耐受及吸收差,通過中藥調理脾胃可減輕鐵劑胃腸道反應,增加鐵吸收,增強療效。其二可以針對導致缺鐵的原因如女性月經偏多等,失血改善瞭才可以避免貧血的反復。其三可以改善貧血患者陰陽寒熱失調常常伴有的乏力,頭暈,心悸,怕冷,失眠,納差,腰酸,痛經,便秘或便溏等癥狀。另外,針對個體的中醫非藥物療法(包括針灸、各種物理療法、穴位貼敷等)可以輔助改善缺鐵性貧血的伴發癥狀如便秘、腹瀉、怕冷、乏力、失眠、月經不調等。張某,女性,36歲。血小板明顯升高(731*109/L伴輕度貧血(紅細胞呈小細胞低色素)就診,詢問有長期月經量偏大,乏力。患者一來就說“大夫,我體檢發現血小板升高,前面看大夫建議我做骨穿,我比較害怕來找您看看”。確實有的缺鐵性貧血患者會有血小板輕度升高(通常400-500*109),此例患者血小板明顯升高,考慮到有貧血及慢性失血史,讓患者做瞭缺鐵性貧血相關篩查,符合缺鐵性貧血診斷,經過2月餘補鐵治療及中藥湯藥調理月經後患者血紅蛋白恢復正常,血小板逐漸也恢復正常,月經量減少。這種以血小板升高來就診的患者也比較常見,有時容易誤診。如伴有小細胞低色素貧血,詢問有導致缺鐵的原因,需要首先排除缺鐵性貧血,可以避免做骨穿等有創檢查,同時中藥調理月經預防疾病的反復。缺鐵性貧血是門診最常見的診斷簡單、通過合理診治起效快、療效好且一般能根治的可防可治的一種貧血,但往往存在以上種種誤區導致諸多的身心危害。建議大傢如出現貧血相關癥狀及有慢性失血等原因,及時到血液專科及時診治。遵照醫囑規范治療,積極配合排查及治療導致缺鐵的原因。另外合理膳食及中醫藥辨證施治會起到增加療效及預防貧血反復的作用。

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