造血幹細胞移植術後患者發生營養不良現狀及影響因素的系統綜述

摘要朱春穎、葉國芬、劉敏慧、夏燕、肖志慧、王波通訊作者:葉國芬高博醫學(血液病)

摘要

朱春穎、葉國芬、劉敏慧、夏燕、肖志慧、王波

通訊作者:葉國芬

高博醫學(血液病)上海研究中心,

上海閘新中西醫結合醫院

造血幹細胞移植術後患者發生營養不良現狀及影響因素的系統綜述

目的:對造血幹細胞移植術後患者發生營養不良的現狀及其影響因素進行系統綜述,為早期識別營養不良高危因素,制定有效幹預提供參考。

方法:計算機系統檢索 Medline、EMbase、Cochrane Library、知網、萬方和SinoMed數據庫,收集造血幹細胞移植術後患者發生營養不良的現狀及影響因素的相關研究,根據納入排除標準篩選文獻、提取相關資料及質量評價結果,並對文獻進行定性分析。

結果:共納入12篇文獻,分析納入研究結果顯示,目前造血幹細胞術後患者營養不良的發生率仍較高,且評估工具多樣化,其影響因素有人口學因素、移植方式和治療、營養支持方式和身體健康相關因素等,但有些因素的作用仍存有爭議。

結論:現有針對造血幹細胞移植術後發生營養不良的因素仍存在爭議,且納入研究樣本量較小,今後需加大樣本量,多中心數據分析。

關鍵詞:造血幹細胞移植;營養不良;影響因素;系統綜述

據報道,2018年有174250例患者被診斷為血液腫瘤,包括白血病、淋巴瘤和骨髓瘤。每年大約有20000名患者需接受造血幹細胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT)[1]。幾乎所有的患者都在異基因HSCT後4~6周內體重減輕,平均體重下降4%~7%,25%的患者甚至超過10%[2]。目前,營養不良被廣泛認為是接受異基因HSCT血液惡性腫瘤影響生存的獨立預後因素[3],並且降低生活質量,延長住院時間[4, 5]。營養不良發生的影響因素來源於多方面,目前對其影響因素的研究探索較多,但研究結果存在爭議,本研究對相關研究結果進行系統綜述,以總結營養不良發生的影響因素及現狀分析,為今後制定綜合性幹預措施,早期幹預,預防營養不良的發生提供依據。

一、資料和方法

1.1 檢索策略

以“Hematopoietic Stem Cell Transplantation”/HSCT、malnutrition/

denutrition/undernutrition/nutritional deficiency為檢索詞在Medline、EMbase、Cochrane Library數據庫進行檢索,以“造血幹細胞移植”、“營養不良”、“營養缺乏”為檢索詞在知網、萬方和SinoMed數據庫進行檢索,檢索時間為2010年1月1日到2020年7月31日。

1.2 文獻納入標準

①研究對象:造血幹細胞移植術後年齡大於18歲的患者;②研究內容:與造血幹細胞移植術後營養不良的現狀、影響因素等有關;③研究類型:描述性或相關性研究;④發表語言:中文或英文。

1.3 文獻質量評價

本研究對文獻質量評價采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準,包括11項內容:①是否明確瞭資料的來源(調查,文獻回顧);②是否列出瞭暴露組和非暴露組(病例和對照)對納入及排除標準或參考以往的出版物;③是否給出瞭鑒別患者的時間階段;④如果不是人群來源的話,研究對象是否連續;⑤評價者的主觀因素是否掩蓋瞭研究對象其他方面情況;⑥描述瞭任何為保證質量而進行的評估(如對主要結局指標的檢測/再檢測);⑦解釋瞭排除分析的任何患者的理由;⑧描述瞭如何評價和(或)控制混雜因素的措施;⑨如果可能,解釋瞭分析中是如何處理丟失數據的;⑩總結瞭患者的應答率及數據收集的完整性;⑪如果有隨訪,查明預期的患者不完整數據所占的百分比或隨訪結果。若項目被評估為“否”或“不清楚”,項目評分為0分;評估為“是”,項目評分為1分;根據總分為0~3分、4~7分、8~11分為低、中、高質量研究,本次研究不納入低質量研究。對符合納入排除標準的文獻按照澳大利亞循證保健中心(Joanna Briggs Institute, JBI)對描述性研究的文獻質量評價標準評價文獻質量[6],根據文獻質量評價結果,剔除總體質量為低的文獻,最終納入並分析12篇相關文獻,其中高質量文獻為1篇,中等質量文獻為11篇。

1.4 數據整合

由於研究中與人群、預測變量、預防性幹預有關的臨床異質性較高,以及營養不良的結局變量所用的評價指標存在差異性,並且本研究旨在找出風險因素,而不是量化某一特定因素與HSCT術後患者營養不良發生發展之間關系的影響程度。因此,本研究采用敘事綜合的方法進行數據整合。

1.5 質量控制

全面系統根據檢索方法進行檢索,嚴格按照文獻研究納入標準篩選文獻,有兩位研究者獨立評價文獻質量,當兩位意見不一致時,由第三名研究者評價。

二、結果

2.1 文獻檢索結果

以本文設定的文獻檢索策略,總共檢索到1176篇文獻,按照納入排除標準逐層篩選,12篇文獻進入本文分析。文獻篩選流程見圖1。

造血幹細胞移植術後患者發生營養不良現狀及影響因素的系統綜述

2.2 文獻基本特征

本系統評價共納入12篇文獻,樣本總量為933名,每篇文獻的樣本量變化范圍為35到160。研究人群地包括中國、法國、德國、埃及,巴西、日本、阿根廷、韓國,研究類型包括隊列研究、回顧性調查研究等,詳見表1。

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2.3 文獻質量評價

本次系統評價對12篇納入文獻美國衛生保健質量和研究機構推薦的橫斷面研究評價標準,11篇納入文獻評價質量等級為中質量研究,1篇為高質量研究,所有納入研究資料來源明確,但很少文獻報告瞭掩蓋研究對象情況、研究質量控制和混雜因素的控制措施等,沒有文獻報告缺失數據的處理方法,詳見表2。

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2.4 HSCT營養不良評估工具

HSCT術後營養不良評估工具來源於多方面,本研究納入研究所采用的營養不良評價指標有多種類型,包括NRI[2, 14]、BIA[2]、體重[7, 11, 15]、上肢肌力[2]、相位角[7]、BMI[7, 8]、SGA[7, 16]、PG-SGA[8-13, 17]、前白蛋白[10, 17]、血清白蛋白[16]、白蛋白[14]、人體成分測量和人體學測量指標[11, 17]等,其中PG-SGA應用最為廣泛,詳見表1。

2.5 造血幹細胞移植術患者營養不良發生率

多篇納入研究[7-11, 13, 17]調查分析瞭入院時患者營養發生率,最低為3.7%[13],最高為94.3%[9],其差異性較大,分析其原因可能與各國醫療現狀不同,其營養幹預措施存在顯著的異質性等有關,且研究樣本量較小。多研究發現[8, 11, 13, 17],移植後患者營養不良發生率顯著上升,隨著時間的延長,其發生率逐漸下降,但仍需營養支持相關幹預措施,詳見表1。Brotelle等[2]經過長期隨訪(平均隨訪時間為56.4個月),研究發現隨訪結束時營養不良發生率為20%。但鑒於其他研究中僅觀察瞭術後短期時間內營養情況,也建議今後的研究可適當延長隨訪時間,觀察其營養長期狀況。

2.6 影響造血幹細胞移植術後患者營養不良的因素

2.6.1 人口學因素

納入研究結果關於患者性別[9, 11]、年齡[9, 10, 18]等因素對患者營養不良的影響尚無統一結論。納入研究[9]發現男性、年齡小於60歲的患者營養狀況較其他人群更嚴重。賈艷雪等[11]也發現移植早期男女體重、非脂肪變化存在差異性,尤其是在移植後30天男性體重丟失比例遠大於女性,男性比女性更容易出現營養問題,隨著移植時間的延長,男性可能比女性營養不良恢復得更快,但還需要進一步驗證。同樣的,張冰花等[19]在兒童人群中也發現異基因造血幹細胞移植患兒腹圍變化與性別有關。因此,建議今後的研究可延長隨訪時間,並且將性別因素考慮進去。然而研究結果也發現年齡越大,前蛋白水平越低[10],營養不良發生風險越高[18]。研究也分析可能由於不同診斷與年齡有關等影響,可能會間接受到診斷疾病的影響,因此未來可通過分析單一病種的HSCT術後患者營養不良發生的影響因素進行明確和辨別。

2.6.2 移植方式與治療

有研究發現移植方式[10]、預處理期間激素使用情況[10]對患者預處理開始後第2周前白蛋白水平的影響有統計學意義。分析其原因可能為無關供者移植和單倍體移植的患者預處理期間均會使用甲潑尼龍等激素抑制免疫功能,激素的應用會使患者食欲增強,攝入量增加,從而導致前白蛋白水平偏高。但也有研究移植類型(自體和異基因移植)對體重減少以及PG-SGA得分無統計學差異性[13],異基因HSCT術後患者體重減輕及體重下降百分比雖多於自體移植,但無顯著性差異,另外接受異基因HSCT治療的患者與接受自體HSCT治療患者相比,平均卡路裡和蛋白質攝入量較低,可能潛在影響其營養狀況[15]。

2.6.3 營養支持方式

納入研究發現單純接受腸內營養支持的患者前白蛋白水平最高[10],分析其原因可能是這些患者本身存在的影響其營養攝入的癥狀較少或程度較輕,患者消化吸收功能尚可,僅接受腸內營養就能使營養狀態得到明顯改善,而對於單純接受腸外營養或聯合使用腸內腸外營養的患者可能本身營養狀況就差,並且營養制劑的種類、劑量以及營養支持的介入時間等不規范或不及時未能使其營養狀態得到及時的改善。這與Baumgartner等研究結果[20]一致。但也有納入研究未發現在住院期間接受人工營養或蛋白質和蛋白質的營養狀況與異基因HSCT術後的營養狀況之間的關系[2],因此還需要進一步相關研究進行分析和驗證。

2.6.4 醫源性並發癥

納入研究發現急性GVHD和厭食癥是導致營養不良的主要因素[7],共病指數>0、發熱>1周以及共病指數>0和存在≥Ⅱ級急性GVHD對其營養狀況有顯著影響[8]。住院時營養不良傾向於增加異基因HSCT後營養不良的風險[2]。研究發現,住院期間幾乎所有患者均出現惡心癥狀,96.6%患者出現嘔吐癥狀,93.2%患者出現黏膜炎癥狀等均會影響營養攝入[21]。國內研究者分析發現HSCT後營養困難的原因主要惡心嘔吐、口腔潰瘍、放化療可致口腔幹燥、移植後食管炎、腹瀉、味覺改變和心理因素[22]。急性GVHD可通過食物攝入或營養攝入直接影響營養狀況[7]。其他可能的解釋包括高代謝導致的負能量平衡、移植後第一年身體活動減少[23];如皮質類固醇和免疫抑制劑等藥物對骨骼肌的分解作用;感染及由此引起的食欲不振可能會加劇高分解代謝,進而導致身體營養儲備的耗竭[8],另一方面發熱會使迷走神經興奮性降低,胃腸蠕動減弱,消化液生成和分泌減少,從而影響消化吸收,加重營養不良。

三、討論

3.1 造血幹細胞移植術後營養不良評估工具的選擇

PG-SGA是作為癌癥患者的有效工具,分為兩部分:第一部分由患者填寫,包括體質量變化、過去和目前的飲食攝入情況、與飲食攝入相關的癥狀、身體狀況;第二部分由醫務工作者填寫,包括可以影響營養狀況的疾病、代謝狀態及體格檢查情況[10]。PG-SGA有一個完善的問卷和一個數字評分,讓我們能夠準確地反映營養狀況的變化,評分越高,營養狀況越差,將患者分為三類:營養良好(A)、輕度或中度營養不良(B)和嚴重營養不良(C),當評分超過4分建議進行營養幹預[9]。研究發現通過應用PG-SGA對異基因HSCT患者入院日、第30天和第180天的營養狀況進行評估測得營養不良的發生率分別為4%、72%和48%[8],因此表明瞭應用合理的營養狀況評估工具對其進行早期評估,早期發現並進行有效地措施幹預可能會改善患者的營養狀況,進而改善其預後。國內研究者將SGA評價結果與血清白蛋白進行比較顯示兩種方法無統計學差異[24]。有研究將BMI作為HSCT術後患者的營養評價指標,但BMI並不總是這類患者可靠的營養評價工具,敏感性低。研究也發現移植後30天BMI正常范圍的患者仍需實施營養幹預(PG-SGA評分≥4)的比例占到50%[11]。

另有研究將FFM[2]、FM[2]與BIA[2]作為營養狀況評價指標,研究也發現FFM的降低比體重減輕或BMI更敏感地反應住院時間[25],但還需前瞻性或縱向研究以評估異基因HSCT術後FFM下降對預後的影響以及潛在糾正措施的效果評價。Sagou等[14]將NRI作為營養評價指標,NRI的計算方式為(1.519*血清白蛋白)+(41.7*當前BW/IBW),營養不良的危險分層為:正常風險(NRI≥100)、輕度風險(97.5≤NRI≤100)、中度風險(83.5≤NRI<97.5)、高度風險(NRI<83.5)[26],根據研究一般將NRI<97.5作為臨床營養不良的提示[18]。目前有許多營養評估指標,如血清肌酐和血尿素氮、血漿白蛋白和前白蛋白以及人體測量指數[27]。BIA法檢測人體成分,估算人體肌肉、脂肪等不同成分的比例,是一種有效地監測營養狀況的分析方法[28]。雖然對嚴重脫水、水腫患者的評價結果存在差異性,但BIA用於移植患者的臨床營養指導還是具有較大的參考價值,可以將其作為其他營養評估措施的有力補充,有助於進行精準幹預。然而這些指標中有許多局限性,例如檢測效率低、特異性低和預測值降低[29]。也有研究指出雖然血清白蛋白是最常用的營養指標,但由於其半衰期較長,且受應激和疾病的影響,因此被認為是營養狀況的非特異性指標[30]。

3.2 現有研究局限性和不足

本研究通過分析納入研究質量及內容,發現現有相關研究仍有局限性和不足之處:①納入研究樣本量均較小,最小的樣本量為35例,難以說明其結果的科學性;②目前相關研究僅考慮瞭部分因素作為自變量,缺乏患者及傢屬相關因素,如知識和態度等;③納入研究大多並未考慮評價者主觀因素對結果的影響,未描述為保證質量而進行的評估,混雜因素的控制,解釋分析中如何處理丟失數據等,因此其質量還有待進一步提高。

3.3 本研究的不足

由於納入文獻異質性較大,樣本量的差異性較大,因此不適合進行定量分析,本文僅報告瞭定性分析的結果。其次,本文並未納入質性研究有關患者及其傢屬的主觀影響因素的分析,如郝素娟等[31]通過質性研究探討造血幹細胞移植期間患者飲食質量的影響因素,包括造血幹細胞移植期間患者的飲食質量受疾病治療、患者個人因素以及支持系統三個層面的影響。最後,本文僅納入瞭中文和英文文獻,其他語種發表的重要文獻研究可能並未納入分析。

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*本文轉自《上海護理》2021,21(12)

內容來源 | 高博上海護理部

排版 | Frankie

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