且行且加油

今天三臺手術,哦不,是昨天。昨天是個值得紀念的日子,是我正式加盟沈陽第五人民醫院

今天三臺手術,哦不,是昨天。

昨天是個值得紀念的日子,是我正式加盟沈陽第五人民醫院一個月紀念日。

早晨交班的時候,同事提醒我要中午慶祝一下,然而我安排瞭兩臺手術,一臺結腸癌,一臺胃癌。看來中午慶祝是不行瞭,在心中默默慶祝吧。但其實,今天做瞭三臺手術。其實兩臺是擇期手術,一臺是急診手術。三臺手術都有特點。

腹腔鏡結腸癌手術,是外院做瞭肺腫瘤術後兩周,便血,在我院發現結腸癌,行腹腔鏡左半結腸癌根治術。我們在術前給予腸鏡下納米碳標記,並定位。雖然腫塊沒有累及漿膜,有瞭納米碳和金屬夾的標記,我們可以很精準地找到腫瘤。並經過測量確定近切緣和遠切緣。而且納米碳可以很清楚地顯示淋巴結。其實這項技術,我在2008年開始就應用於結腸癌的手術,對術中清掃淋巴結范圍很有幫助。實際上,這位病例的腸癌淋巴結轉移很有意思,向結腸系膜根部以及腸系膜下動脈根部走行的淋巴結並不明顯,但是向直腸方向走行的淋巴結卻不少,顛覆瞭我們以往認為,淋巴結轉移一般從腸周向腸系膜再到系膜根部然後到腸系膜下動脈根部的走向,也是我們做全系膜切除+D3根治術的理論基礎。但雖然納米碳顯影有特點,仍然不妨礙我們還是做保留左結腸血管的標準的全系膜切除。手術很順利,但是關於腔鏡下如何做吻合,其實有很多方法,就這個方面,我們和去復旦腫瘤醫院學習的於醫生進行瞭探討,認為我的方法其實也挺有獨到之處。其實我的方面沒有很特別,相信很多同道也在使用。

第二臺胃癌的手術,很失敗,很鬱悶。腫瘤無法根治性切除,經過探查,我們發現如果想要姑息性切除,也得切除胰體尾和脾臟。和傢屬討論後決定還是不要做這種努力瞭,手術創傷很大,但是對生存期未必有改善。這一臺下來一掃前一臺手術做得很順利的心情。考慮最多的是如何不讓患者心情受影響。但是也有一些反思,為什麼這種轉移情況,術前的CT並沒有顯示或提示。後來想來想去,其實是這個病人的轉移灶是哪種芝麻撒子濕面粉後結成塊的哪種,所以增強CT對於這種病灶並不能很好的顯示,隻顯示瞭腹腔幹周圍及小網膜囊有比較大的淋巴結。

第三臺急診手術是個意外,這個病人也是本院職工的親屬。胃癌術後一年多3,4個月,反復發作的腸梗阻,這次是完全腸根阻。PET-CT和增強CT都顯示腹腔內復發,轉移。看到擴張的腸管也各種形態。雖然是因為前次幾個復發病人的成功手術而希望我再挽救他,但其實我內心覺得,他的手術做不瞭。因為這名患者還存在平時就有的心衰,心功能很差。麻醉都不一定能承受。上周六剛來的時候,因為腸梗阻,需要放置胃腸減壓,老先生比較固執,清楚地表態,寧可死也不放胃管。當時科裡所有的醫生都覺得,就這樣的病人,根本沒必要住院,但是礙於本院職工的面子,都不好意思明說。周六上午說這些事情的時候,我在處理別的病人。後來中午的時候,我去病人床邊和他聊瞭一下,聊到瞭生死有命,聊到瞭患病的痛苦和我們醫生的觀點。的確,患病是痛苦的,但是我們的醫學處置是為瞭減少痛苦,後來老爺子不僅同意瞭放置胃管,還同意放置小腸減壓管。因為梗阻部位位於空回腸交界處,放置小腸減壓管更能改善生存質量。我們也打算就此保守支持,穩定後讓他回傢去。

但是人算不如天算,本來想小腸減壓管放置後,做個造影看梗阻情況。然後今天小腸減壓管已經進入230cm,可以做經口和經小腸減壓管的消化道碘水造影,看還有沒有機會通過去。然而還沒來得及做造影,患者晚上突然出現劇烈腹痛,查體腹肌緊張,壓痛反跳痛均陽性。值班醫生電話通知懷疑穿孔。我和其它醫生都覺得納悶,明明已經小腸減壓瞭怎麼會穿孔呢,而且立位腹部平片沒有顯示膈下遊離氣體,隻有腸管的氣液平。但是腹部平片拍完,再去做腹部CT平掃的時候,發現腹腔大量遊離氣體。消化道穿孔確診瞭。但是問題來瞭,到底穿孔在哪裡呢?我們怎麼辦?

一個胃癌術後復發的晚期腫瘤患者,反復腸梗阻瞭,都已經放置小腸減壓管瞭,還出現穿孔。我懷疑是在遠端有閉攀梗阻,小腸減壓管無法減壓到的部位。問題是如果出現這種情況,即使我們手上,也未必能解決問題。但是穿孔有不得不做手術。隻得和傢屬談後續處理,手術可能解決不瞭問題,而且甚至可能會加重腹腔感染情況,也甚至有可能遇到想要強行分離癌腫粘連時累及的大血管出血,如果找不到血管的兩端,甚至可能術中大出血導致死亡。這種病情,把我們醫生逼上瞭絕路。手術吧,是mission impossible,不手術吧,不符合外科原則。

但就是這種把我們逼上瞭絕路,結果卻意外地挽救瞭患者的生命。如果他度過瞭術後麻醉風險期,那就真的徹底挽救瞭。探腹進去,不僅找到瞭穿孔部位,而且把發現的一些可疑結節都給切除瞭,包括後腹膜結節,穿孔部位的小腸系膜淋巴結等多個部位的腫塊結節都給切除瞭。雖然並非易事,但是不僅切除瞭腹腔可見的可疑病灶,而且把穿孔的小腸腸段給切除瞭。探查到遠端小腸到回盲部,近端到胃空腸吻合口都還尚好。

那麼問題來瞭,為什麼已經留置瞭小腸減壓管,還穿孔呢?第一臺手術要特地隨喜贊嘆醫院的內鏡科醫生標記金屬夾和粘膜下註射納米碳顆粒水平不錯,這次要批評內鏡醫生的小腸營養管沒放好?其實不是的,原來患者在梗阻段小腸裡面有大量的豆角類食物,沒有消化。都是固體形狀,甚至很多是完整豆子形狀,這些固形物會堵塞小腸減壓管,所以減壓效果就不理想瞭。這臺手術又是清洗腸子花瞭很多很多時間。但是做完手術,我們感覺非常欣慰。如果能過麻醉這一關,以目前的這個狀態,這個病人至少能活一年,甚至有可能更長也未可知。而且這次是徹底搞明白為什麼這名患者第一次手術做完後不久就出現反復發作的腸梗阻。這次手術如果能順利度過危險期,患者的生活質量也會大大提高。再也不會發生那種莫名其妙的腸梗阻瞭。

最近經歷的復雜病例還挺多的,還有一位乙狀結腸癌梗阻,出現腸穿孔的,之前微博有提到,很想不通,為什麼乙狀結腸並未完全堵塞,而穿孔在盲腸。現在知道瞭,原來這名患者吃瞭羊排,不小心吞瞭一根2.5cm長,0.2-0.4cm粗細的錐子狀的羊排骨,就是這個骨刺在盲腸反復戳穿,導致瞭腸穿孔。第一次穿孔後進行手術修補,並切除瞭腫瘤病灶。但是後來這名患者又再次發生腸漏,再進腹時,終於找到瞭元兇,原來是這個骨頭導致的穿孔。腫瘤和異物導致穿孔同時存在。老年人吃東西還是要真的非常小心。很多老年人牙口不好瞭,不能咬碎食物,吃東西的時候再不註意,就把一些不該吞下去的東西都吞瞭,這名老人還有很多硬雞蛋殼,有拇指蓋大小,也被發現。臨床上奇怪的事情實在太多。希望子女們都要提醒老年傢長,註意飲食,特別是老年人各種功能都會減退,這時候更加要講究食物的準備。千萬不能馬虎。

在此感謝各位親的關註和支持,你們的鼓勵都是我堅持下去的動力,且行且加油。

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