人生最後一次骨折

(農健/圖)在山東一個村子裡,張曉雲的奶奶堅持瞭8年的“如廁自由”,終於在202

人生最後一次骨折

(農健/圖)

在山東一個村子裡,張曉雲的奶奶堅持瞭8年的“如廁自由”,終於在2021年初冬的夜裡結束。她想從坐便器回到床上,但失去平衡,向左栽倒在地上。兒媳聽到老人的呼救聲,趕來將她扶到床上。

摔在地上的左側身體隱隱作痛,“不大舒服”。到瞭第二天,疼痛變得更加劇烈。張曉雲的父母開著車,將老人送到醫院,診斷結果是髖部骨折。

從此以後,奶奶再也沒法起床瞭,每隔半個小時,她就會呼喚保姆、傢人把她抱到馬桶上。盡管保姆每天殷勤地為奶奶擦洗身子,但臀部還是壓出瞭硬幣大小的褥瘡。隻要屋裡有人,她就會向對方傾訴褥瘡和骨折帶來的疼痛。

菲利普·羅斯在小說《凡人》中寫道,“老年不是一場戰鬥,而是一場屠殺。”而髖部骨折,就是生命衰老過程裡的最後一擊。2007年的一項研究表明,髖部受傷以後,大約有一半老人喪失瞭部分自理能力,三分之一的老人完全喪失自理能力。

據《生命時報》,老年髖部骨折後一年內死亡率達20%到50%,於是它被稱為“人生最後一次骨折”。

髖部骨折發生在股骨(大腿骨)頂端,有時是股骨頸,有時是股骨上端向外突出的部分;依據不同的骨折情況,醫生會選擇不同的治療方案,包括打釘、使用滑動加壓螺釘和側方金屬板進行固定,或者關節置換。

手術本身的技術已經很成熟。但不同於年輕人,老人往往有多種基礎病,髖部骨折就像是在破舊不堪的木屋裡放瞭一把火。這不隻是個醫學問題,也對傢庭和社會提出瞭挑戰——骨折後能否在短時間內接受手術、術後能否得到適當的康復照料,都會使老人最後的人生有不一樣的走向。

當最後一次骨折到來

奶奶是在夜裡兩三點摔下床的。張曉雲的母親在起夜時聽到老人房間發出的呼救,打開燈,90歲的奶奶伏在地上。

她在2013年的夏天中風,左側偏癱,此後就幾乎整天待在床上。她堅持自己如廁,於是傢人在床邊放瞭坐便椅——她隻需要謹慎地用右手撐起身體,就能挪到坐便器上。

張曉雲說,她生命力很強,中風之前還患過肺癌,濟南的醫生下瞭病危通知,說可以準備後事瞭,孩子們提前買瞭棺材板。

棺材板現在還停在院子裡,但這些年來奶奶從來沒有失去食欲和傾訴欲。她喜歡孩子們的陪伴,也喜歡坐在輪椅上,被保姆和孫女推著在村道上散步。

然而,衰老依然在進行中。國際知名藥企默沙東的診療手冊描述這個過程:人的骨骼會發生一系列變化,隨著鈣流失,骨密度下降,骨骼隨之變得脆弱。與男性相比,女性的骨密度下降更快,因為雌激素有助於防止過多的骨質降解,而更年期結束,雌激素水平隨之下滑。

與此同時,肌肉組織和肌肉力量也變得更薄弱,一部分因為缺乏運動,另一部分也因為生長激素及睪酮水平下降。運動可以阻擋肌肉流失,但這個過程卻如同逆水行舟。靜息狀態下,老人更容易損失肌量和力量,為瞭彌補嚴格臥床一天所損失的肌量,老年患者需要進行兩周的鍛煉。

在這一過程中,視力下降、關節磨損、關節僵硬都會帶來摔傷乃至骨折的風險,生活也變得危機四伏。傢,尤其是廁所成為瞭骨折的高發地——人體中某些骨骼比另一些更加脆弱,其中就包括髖部的大腿骨。

奶奶摔下床的第二天,在醫院裡,醫生指著X光片告訴傢屬,奶奶的髖部上出現一道裂痕。

根據2015年上海交通大學醫學院附屬同仁醫院骨科的一項數據分析,老年人髖部骨折的發病率會在70歲以後迅速上升,每十萬人有189人患病;到瞭80歲,每十萬人的發病人數升到806,女性遠高於男性。

張曉雲說,就在奶奶摔倒的幾個月前,有朋友傢的老人也因為類似的原因摔倒,三個月就去世瞭。她不確定致命的是髖部骨折還是隨之而來的恐懼和擔憂,但想起來就心裡一沉。

為《海上鋼琴師》《美國往事》等電影“註入靈魂”的91歲意大利電影配樂大師埃尼奧·莫裡康內,2020年7月在摔傷髖部之後因並發癥離世;曾任國際奧委會主席的雅克·羅格在髖關節置換手術之後身體每況愈下,在2021年去世。

奶奶得到的醫囑是保守治療——醫生說,她的免疫力、愈合能力或許都無法支撐手術,於是傢人又將她帶回瞭傢。

對安全的追求反而損傷安全

老年骨質疏松帶來的骨折風險遍及全身,為何髖部往往成為致命一擊?

在北京積水潭醫院的辦公室裡,副院長吳新寶在椅子上往後傾斜身體,伸直腿,模仿髖部骨折患者唯一能采取的姿勢:“踝關節僵硬,人還可以慢慢走,膝關節僵硬就影響很大瞭,甚至不能彎腰穿襪子。至於髖部骨折,你甚至沒法坐起來,隻能躺著。”

他查房的時候發現,髖部骨折的老人住院之後常常不吃飯,沒幾天就血紅蛋白降低、電解質紊亂,被送去搶救。

“您不餓嗎?”“不餓。”再問還是搖頭,連著幾天就喝幾口水。他和傢屬溝通,得知老人腸胃以往沒有問題。這一摔,怎麼就把胃口摔沒瞭?

後來一位朋友的母親住院,疑惑終於得到瞭解答。她帶著點不好意思:“小吳,我解個小手就要瞭命瞭,別說解大手瞭。”

骨折的老人們都躺在床上,扁扁的便盆要塞到身體下面,便溺時抬起身體,骨折處會傳來鉆心的疼痛。“為瞭不再疼那麼一下,就一直不吃不喝,他們寧願自己放棄,也不想繼續痛苦。”吳新寶說。

臥床所帶來的痛苦不隻是如廁。積水潭醫院老年醫學科主任張萍能源源不斷地舉出一串例子:老年人的吞咽能力差,嗆一口水可能會引發吸入性肺炎,臥床不能活動還會引發血栓、墜積性肺炎和泌尿系統結石,時間久瞭會長褥瘡,嚴重的會在短期內導致死亡。

“目前全世界的共識是,術前等待的時間越長,死亡率越高。”吳新寶說,隻有接上斷裂的關節,患者才能盡快離開病榻、恢復生活。

但術前等待並非毫無緣由。吳新寶說,住院部的床位壓力隻是一方面,另一方面是老年病帶來的諸多顧慮。老人普遍有高血壓、高血糖和糖尿病,骨折帶來的刺激會使血壓進一步升高,於是需要住院調血壓、血糖;而心梗、腦梗和冠心病的老年患者都需要吃抗凝藥,但這會增加手術的出血風險,手術前起碼要停藥一周。

老年人常常一體多病,收治之後的會診,客觀上也拉長瞭手術等待時間。過去手術由骨科單獨管理,“病人有高血壓就需要請心內科的大夫,有糖尿病就請內分泌科的大夫,肌酐高瞭又要請腎科的,每一次會診都會新加幾項化驗,化驗之後再評估,一周或者更長的時間也就過去瞭。”張萍說。

由於情況的復雜性,骨科醫生時常會勸說高齡的髖部骨折患者保守治療;而另一些患者,則在數日的等待期間健康惡化,失去手術時機。

吳新寶曾與會診醫生討論精簡環節的可能性,但對方反駁“你要做手術,我要保證安全”。每個醫生都承認,盡快手術是最好的選擇,但對安全的追求反而損傷瞭安全。“這就是醫學的現狀,每一次追求安全的過程都會誕生額外的流程。”吳新寶說。

在鋼絲上騎自行車

2015年,吳新寶定瞭一個目標:將術前等待時間縮短為48小時。

縮短時間的方法是優化流程——以往骨科主導,會診各科像“鐵路警察,各管一段”;新的“共管模式”則由骨科、老年醫學科和麻醉科共同評估,最終由麻醉科醫生評估、決定是否進行手術。北京積水潭醫院向北京市醫管局申報“老年髖部骨折診療流程優化研究”課題,並在當年獲批,課題名為“揚帆計劃”。

在住院部的老年病區,一個13張床的老年髖病區被單獨隔出來,骨科和老年科醫生入駐,方便醫生盡快判斷;後來又與急診科合作,將術前的規劃挪到留觀室,哪怕老年髖病區床位緊張,患者也不必回傢等待住院。

共管模式搭建3年以後,吳新寶在出差時接到一個電話——他學小兒骨科時的老師、一位退休老醫生摔瞭一跤,從髖部到大腿中間“大劈叉”。電話中吳新寶得知,老師因為腦血栓而服用兩種抗凝藥,“這當時就是急診手術的禁止項,起碼需要停藥一周(才能做手術)。”

當晚回到醫院,病房裡,老師見到吳新寶,就一句話:“新寶,你快給我做手術。”內科、麻醉科、神經外科等專傢全部在場,老師明白,大傢也都明白,如果當晚不做手術,或許以後就沒有機會瞭。

就在那天晚上,吳新寶謹慎地加瞭腦CT一項檢查,親手為老師開刀。4年後的現在,老師依然在世。

這個病例背後,是術前數個環節的調整。術前常規檢查項目被一一重新審視,24小時動態心電圖、肺功能檢查、動態血壓監測被刪除,隻有必要的患者才需要檢查。最後,麻醉科的醫生會做出手術與否的決定。

流程背後是理念的變化:最緊急的事情不再是每個環節的絕對安全,相比保守治療,更重要的是盡快手術。

冠心病患者要做心電圖,但如果心臟的供血功能還不錯,就不必做冠脈血管造影;高血壓患者就先鎮痛、打神經阻滯,緩解疼痛帶來的高血壓;服用抗凝藥的老年患者,可以改成輸液,用低分子肝素來提前手術時間;而術前的等待時間也從6小時簡短成瞭4小時,並且提供專用飲品,以防消化道空太久,引起其他並發癥。

老年患者的特殊性還在於老年人特有的一些綜合征,如虛弱、排尿困難、營養不良等會給術前、術後管理帶來困難。張萍不止一次遇到過跌倒、骨折來就診的老人短時間內血壓急劇升高、心律失常,所有檢查項目都做瞭,才發現是老人的膀胱憋大瞭,發生瞭急性尿瀦留。一個簡單的導尿處理,問題就解決瞭。

積水潭醫院麻醉科主任王庚說,這些年間,無論藥物還是耗材的進步,都沒有實質上的大變化,手術時間的提前主要來自流程優化,“像是在鋼絲上騎自行車,每一步都得小心翼翼。”

到目前為止,手術已經形成瞭標準流程,在積水潭醫院,最多的時候一天可以做18臺。張萍形容這是“在朽木上雕刻”。老年人的骨質更酥脆,於是鉆頭也得以更輕易地鉆進去——但同時,醫生既要穩又要快,快是為瞭減少出血,穩是因為沒有反復的機會。

截至2021年12月,北京積水潭醫院以共管模式治療老年髖部骨折患者6822例,患者平均術前等待時間為42小時,71%的患者在住院48小時內能完成手術,平均住院天數是4.6天;與骨科主管的常規會診模式相比,共管模式下髖部骨折患者一年內死亡率降低瞭41%。

然而,張萍說,老年髖部手術的復雜性也決定瞭,基層醫院難以復制這種模式——術後的栓塞、心衰、肺部感染和腦出血等問題夾雜在一起,成為隻有大醫院才能解決的問題。

“大醫院”的解決方式不盡相同。如蘇州大學附屬第二醫院骨科,由麻醉、ICU醫生協同對患者進行術前評估及調整,患者的術前等待時間是48小時。

北京良鄉醫院是少數試圖縮減術前等待時間的二級甲等醫院,他們采用骨科為主,在治療中更早融入內分泌科、呼吸科、老年科等的小組會診模式,等待時間可縮短至72小時。

人生最後一次骨折

對於老人而言,廁所是骨折的高發地。 (視覺中國/圖)

照料一棟四處起火的老房子

手術結束並非鋼絲的終點,而不過是冒險的中途——術後的風險和並發癥同樣使醫生揪心。

2017年,吳新寶起草、中國老年醫學學會骨與關節分會創傷骨科學術工作委員會討論並通過瞭《老年髖部骨折診療專傢共識》:“對於大多數老年髖部骨折,手術治療是首選,但手術治療也存在一定的治療風險和並發癥。”

張萍說,“揚帆計劃”發起時還沒有成熟的流程,每個患者術後都得仔細盯著,晚上八九點不能下班,有時候夜裡三四點就會被叫回去——在老年醫學科的病房裡,每一個患者都像一列脆弱的多米諾骨牌,沒人知道哪一張牌會突然倒下,引發連鎖反應:

術後臥床會引發血栓,如果沒有抗凝,凝塊順著血管流向肺部就有肺栓塞的風險,會直接危及生命;電解質紊亂,低鉀、高鉀、低鈉都需要醫生調整;譫妄也常發生,有癡呆癥的患者在缺氧、水電解質紊亂等誘因下,會腦供血不足,又換瞭陌生環境,就會高聲喊叫,於是整個病房都不得安寧,又需要護士安撫。

老年醫學科的職責像照料一棟四處起火的老房子,“按下葫蘆浮起瓢,每一個事每一個人都復雜。”張萍說,她偶爾感覺自己身心俱疲。

疾病和死亡是老年醫學科的現實,但康復又常常給人信心。她提起一個打動自己的鏡頭:病房裡四個剛做過手術的高齡患者在走廊裡,一人一個助步器,顫顫巍巍地在走。“(他們)躺著來的,現在可以下地走出去瞭。”

康復科醫生陶莉對此也深有體會。她往往在老人手術結束的第二天參與查房,康復計劃隨之展開:如果內置長釘沒有那麼牢,或者感受到太多疼痛,她會囑咐老人不必急著下地活動。但更常見的情況是,剛做過手術的老人總會對康復活動心存忌憚。

陶莉時常用一位105歲患者的例子鼓勵其他人。她在傢裡滑倒,被送去急診,第二天手術。陶莉隔天去查房,她的麻藥勁過瞭,正躺在床上往上勾腳尖,嘗試小幅度運動。再過一天,她坐起來,扶著助步器,在病房裡慢慢走瞭十幾米。

從手術結束到出院的兩三天時間裡,陶莉會盡可能幫老人恢復對自己身體的信心。腹式呼吸,給腹部一點壓力,穩定的深呼吸會擴大通氣量,改善缺氧的狀況;活動大腿、小腿,讓股四頭肌和腳踝動起來,血液開始在下肢流動,或者做簡單的關節屈伸,鍛煉上肢,以便於日後可以支撐身體。

傢庭,最後的收容所

也有許多髖部骨折的老人沒有接受手術——有時是醫院條件不允許,有時是健康限制。

張萍回憶起一個例子,一位反復患腦梗的老人,傢人的護理還不錯,盡管瘦弱,但多年臥床甚至沒有長過褥瘡;後來有一天翻身,咔嚓一聲,骨頭碎瞭。醫生講明利弊,傢屬決定放棄手術,“做完或許也站不起來,手術之後能不能緩過來也是個問題。”

張曉雲的奶奶也是如此,醫生認為她的身體支撐不瞭手術,於是她被送回傢,傢庭成為所有問題最後的收容所。這些問題往往沒有最優解,隻能不斷權衡取舍。“相互矛盾,顧此失彼。”張曉雲說。

在醫生建議下,張曉雲的奶奶暫停瞭治療心腦血管的藥,以防抗凝類藥物阻礙患處愈合;但沒過多久,她就開始流口水,這是血管堵塞惡化的表征。因為疼痛,奶奶常側身睡覺,於是褥瘡不可避免地出現瞭,兩厘米大小,就在臀部。褥瘡需要創面幹燥才能愈合,但她不想也不能穿紙尿褲,隻能忍受被抱到馬桶上時的疼痛。

不壓創幾乎不可能。張曉雲說,幫奶奶翻身,壓著骨折那一面的時候隻能靠忍耐。她能忍受褥瘡消毒、上藥時的不適,會默默抓住孫女的手,“再多坐一會,你不要走。”但偶爾忍不住也發牢騷,“疼成這樣還不如去死,我不怕死,但是害怕疼。”

做完手術的老人也要回傢。醫院內三五天的康復並不足夠,回到傢中的老人需要得到持續照料。2022年7月末的北京,康復師霍謙敲開一扇門——3個月以前,這傢66歲的老人在傢裡摔倒,股骨骨折。

這一次,帕金森是摔倒的主謀。伴隨帕金森癥的發展,大腦的神經元逐漸凋亡,多巴胺——將信息傳遞到控制、協調運動腦區的化學物質分泌減少,於是人的語言和運動能力降低。但另一方面,運動卻是減輕癥狀的重要方式,於是當老年人因為髖部骨折而臥床,帕金森的癥狀也有進一步惡化的風險。

66歲的老人手術後回到傢。上門提供康復護理服務的霍謙握握他的小腿和大腿,滿意地誇,“腿上的肌肉上來瞭,粗多瞭”。然後協助他抬腿、屈膝、起立,緩慢地順時針、逆時針轉圈,從臥室到客廳走個來回。在持續3個月的康復裡,和股四頭肌一起變強壯的還有老人的信心;在天氣熱起來之前,他已經能下樓,和老伴走個幾百米瞭。

但霍謙並不確信康復的終點在哪裡,手術之後的3個月、半年、兩年都是重要的觀察節點。老年康復並不是一條筆直的、日日向好的路,中間會出現各種突發情況,哪怕季節變化都會帶來新的挑戰。

霍謙所在的青松康護公司是一傢老牌醫養照護企業,霍謙的技能就是在曲折的道路上拉老人一把——離開之前,他湊到老人枕邊,張大嘴,仔細演示a、o、i的念法。學步之後,還要學語,老人這一天的課後作業就是把3個韻母各念10遍。

嘴咧得太誇張,他忍不住笑起來,老人的臉上也浮現出微笑。他起身離開,老人從枕頭上微微抬起頭,擺動兩下右手腕,作為告別。

(文中張曉雲、霍謙為化名)

南方周末記者 龐礴 南方周末實習生 陳元

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