高血壓引起的腎功能損害,5個問題快速梳理臨床要點

高血壓是全球范圍內最常見的慢性病之一,是卒中、心肌梗死、血管疾病和慢性腎臟病(C

高血壓引起的腎功能損害,5個問題快速梳理臨床要點

高血壓是全球范圍內最常見的慢性病之一,是卒中、心肌梗死、血管疾病和慢性腎臟病(CKD)的主要危險因素。高血壓多數為環境或遺傳原因引起的原發性高血壓,也可能是繼發性高血壓。長期高血壓可能帶來許多並發癥,包括腎功能損害,最終將導致終末期腎臟病(ESRD)。

關於高血壓引起的腎功能損害,你瞭解多少呢?臨床中應該如何應對?在本文中,我們選取瞭5個問題進行解答,幫您快速梳理高血壓與腎臟疾病的關系。

1.高血壓腎病的診斷依據有哪些?(多選)

A.在確診高血壓之後的病程中逐漸發現患者腎功能異常或出現蛋白尿;

B.腎活檢病理符合高血壓引起的腎小球動脈硬化;

C.患者伴有其他靶器官損害,如左心室肥厚、冠心病和外周血管疾病;

D. 相對正常的尿沉渣,鏡檢時有形成分較多

根據高血壓腎病診斷和治療中國專傢共識2022版,高血壓的診斷依據包括:

①在確診高血壓之後的病程中(5~10年)逐漸發現患者腎功能異常或出現蛋白尿(微量或輕中度蛋白尿);

②有高血壓傢族史,或伴有其他靶器官損害,如左心室肥厚、冠心病和外周血管疾病等;

③相對正常的尿沉渣,鏡檢時有形成分較少;

④排除其他導致腎病的原因;

⑤腎活檢病理符合高血壓引起的腎小球動脈硬化。

答案:ABC

2.通過以下哪種方式可以識別高血壓急癥患者的腎功能損害?

A.全血細胞計數及內分泌檢查

B.肌酐和電解質檢查

C.毒理學篩查和妊娠檢查

D. CT和甲狀腺檢查

評估高血壓急診(通常收縮壓≥180mmHg)時,電解質和肌酐水平被用於識別腎功能損害。此外,尿液分析可檢測患者有無血尿或蛋白尿,而尿液顯微鏡檢查可以用於檢測尿液中的紅細胞以及紅細胞管型。

其他檢查則為可選檢查。

答案:B

3. 對於高血壓引起的慢性腎功能損害,一般推薦使用哪一類藥物?

A.β受體阻滯劑

B.醛固酮受體拮抗劑

C.管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

D.噻嗪類利尿劑

對於高血壓合並CKD或蛋白尿的患者,ACEI或ARB是最常推薦的治療方法。對於心力衰竭、近期心肌梗死和蛋白尿性腎病患者,ACEI/ARB可降低不良事件以及死亡風險。

在我國指南中,β受體阻滯劑仍然是高血壓的一線用藥,適用於心力衰竭或交感神經興奮等心動過速明顯的高血壓腎病患者。對於高血壓引起的慢性腎功能損害,如無禁忌,則首選的β受體阻滯劑為卡維地洛。

中國指南推薦估算腎小球濾過率(eGFR)>30ml/min/1.73㎡的高血壓腎病,特別是使用ACEI/ARB控制血壓或尿蛋白效果不理想時,尤其適合合並糖尿病及心腦血管疾病的患者使用醛固酮受體拮抗劑。但需註意對eGFR的評估以及監測腎功能和血鉀。

噻嗪類利尿劑可單藥治療高血壓,也可以與其他抗高血壓藥物聯合使用。但是,噻嗪類藥物的作用位點在遠端腎小管,抑制對鈉和氯的重吸收,增加鉀離子和碳酸氫鹽的排泄,減少鈣的排泄和尿酸的瀦留。然而,長期使用容易導致低鈉血癥,特別是老年女性患者。

綜上所述,上述所有藥物都適用於高血壓患者,但當患者出現腎功能異常時,ACEI或ARB是最優選擇。

答案:C

4.下列哪個指標最能反應高血壓腎臟病的進展風險?

A.舒張壓

B.脈搏

C.平均動脈壓

D.收縮壓

收縮壓是患有單純收縮期高血壓的老年人腎功能下降的一個強有力的獨立預測因子。大多數老年高血壓患者因單純收縮壓較高,導致腎功能異常。在美國,大多數血壓未控制的高血壓患者,其異常指標為收縮壓。

答案:D

5.下述哪種說法最為準確?

A. 高血壓+糖尿病會迅速加速腎臟疾病的進展

B.對於腎實質疾病患者,控制高血壓無保護腎功能的作用

C.治療高血壓可以有效預防有高血壓引起的ESRD

D.對於透析人群而言,α受體阻滯劑沒有較強的副作用

高血壓+糖尿病會迅速加速腎臟疾病的進展。研究表明,在此類患者中,降低血壓可有效控制腎臟病在內的微血管並發癥發生率和進展風險。

研究顯示,對腎實質疾病患者,治療高血壓也可有效保護腎功能,尤其是糖尿病腎病、蛋白尿性腎病患者。同時,該研究也發現,暫無確切數據支持通過治療高血壓來預防高血壓導致的ESRD。

根據高血壓腎病診斷和治療中國專傢共識2022版的共識“除外血壓控制不良,不建議優先使用α受體阻滯劑”。由於透析後患者常發生體位性低血壓,特別是在接近幹體治療的患者中尤為明顯,若需在此類患者中使用α受體阻滯劑,則可導致嚴重的跌倒或骨折,臨床工作者應對其高度重視。

答案:A

參考文獻:

1. Michael Weber. Fast Five Quiz: Renal Impairment From Hypertension. August 09, 2022.

2.高血壓腎病診治中國專傢共識組成員.高血壓腎病診斷和治療中國專傢共識(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(4):307-317.

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