急性房顫的處理,專傢為你劃重點

急性房顫(發作)是指首次診斷的房顫、陣發性房顫發作期,以及持續性或永久性房顫發生

急性房顫的處理,專傢為你劃重點

急性房顫(發作)是指首次診斷的房顫、陣發性房顫發作期,以及持續性或永久性房顫發生快速心室率和/癥狀明顯加重的時期。急性房顫發作嚴重影響著患者健康與生存質量,還會引起癥狀加重、心室率加快以及多種並發癥,需緊急處理。圍繞急性房顫的處理策略,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院楊新春教授作瞭詳細分享。

劃重點:

• 節律控制是一種選擇性措施;

• 藥物的選擇基於個體化基礎,根據基礎疾病、心功能狀態;

• 心室率控制是房顫患者管理不可或缺的部分;

• 多數患者可采用<110次/分的寬松起始目標心率;

• 癥狀明顯的患者,需要達到嚴格的心室率控制;

• 圍復律期及心室率控制均需及時和合適的抗凝治療;

• 急性期選擇靜脈制劑,長期竇律維持藥物選擇更加關註安全性。

房顫的急診處理策略

房顫的急診處理是相對復雜的:需要依據房顫時伴發癥狀的輕重、生命體征的穩定與否、持續的時間長短及伴發的基礎疾病不同進行個體化治療。

緊急電復律是血流動力學不穩定房顫的首選。心室率控制可作為癥狀較重、有自發復律可能性患者的初始治療,對有明顯癥狀的房顫,可以考慮先控制心室率以緩解癥狀。

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圖1 房顫的急診處理

緊急電復律的指征為:

• 血流動力學不穩定的房顫首選電復律;

• 嚴重心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,應即刻同步直流電復律;

• 房顫伴預激綜合征快心室率(>200bpm,尤其是>250bpm);

• 心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發性房顫。

對於血流動力學穩定的房顫,治療包括節律控制、控制心室率以及抗凝。

節律控制

什麼樣的房顫應該轉復?什麼時間轉復?轉復時的抗凝問題?怎樣轉復?

1.什麼樣的患者選擇節律控制?

節律控制在下列患者可作為首選:

(1)血流動力學不穩定患者;

(2)房顫伴預激綜合征快心室率(>200bpm,尤其是>250bpm);

(3)房顫相關癥狀明顯是節律控制最強指征;

(4)伴有新發的充血性心衰及心動過速心肌病;

(5)首次發作的房顫;

(6)年輕患者;

(7)患者意願;

(8)繼發於其他可糾正/治療的因素。

2.什麼時間轉復?

基於心房重構的發生機制,房顫轉復存在“時間窗”。房顫發作,即開始電重構,電重構是可逆的。幾月後的結構重構不完全可逆,所以應盡量在心房發生使房顫易於維持的結構重構之前轉復竇律。房顫持續時間大於48h,心房內有可能有血栓形成。早轉復,更易成功,更易維持竇性心律。

轉復竇律是否越早越好呢?研究顯示,轉復竇律過早(極早期復律)可能效果不佳。極早期轉復房顫,復發率較高可能與自主神經有關。自主神經狀態改變是房顫的觸發因素,這種改變在房顫開始發作的前幾個小時內持續存在,若在此時段進行轉復,可能導致房顫容易復發。

轉復的最佳時間點目前尚無定論,似乎應在房顫發作後的數個小時(12h)或數天後(48h)進行轉復。陣發性房顫或首次發作的房顫,24h內自行復律較多。房顫發作持續48h以上,需要抗凝3周後才能轉復。不推薦發作即刻進行復律,可以采取“等等看”策略,在抗凝治療前提下,房顫發作24h-48h可以進行復律。

3.轉復前後怎樣抗凝?

電復律前即刻先給予普通肝素或低分子量肝素進行抗凝,然後再電復律;緊急情況下先電復律,後立即抗凝。

藥物復律患者,房顫持續≥24h,應開始抗凝(低分子肝素、NOAC),為復律選擇留下更大空間;同時,24h後房顫自行復律的幾率明顯下降。

房顫持續時間≥48小時,不能立即復律,需要有效抗凝3周後,或行食道超聲排除心房血栓後,可復律治療。

4.怎樣轉復?

藥物復律是血流動力學穩定患者首選,轉復率達到30%-83%;電復律是血流動力學不穩定患者首選,轉復率達到90%。藥物復律與電復律的區別詳見表1。

表1 藥物復律與電復律

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電復律的註意事項包括:

•電復律相關的心律失常:在同步電復律時,室速或室顫較少見,但在低鉀血癥、低鎂血癥、地高辛中毒、或非同步電復律時,發生風險增加。

•電復律前加用抗心律失常藥物可以提高短期及長期的復律成功率,例如胺碘酮、普羅帕酮、伊佈利特、索他洛爾等。

•電轉復禁忌證包括洋地黃中毒和嚴重的低鉀血癥。

表2 轉復房顫藥物選擇

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不同藥物的轉復率存在差異。

表3 藥物轉復率

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圖2 近期發生房顫的轉律

藥物轉復竇律需要一定時間:

•多項研究顯示:靜脈應用胺碘酮8h以上才表現出優於安慰劑的效果,有的研究顯示甚至需要24h以上才能轉復。

•普羅帕酮適用於非器質性心臟病患者(包括預激合並房顫者),口服2-6h起效,靜脈註射後0.5-2h起效;禁用於心臟病和心功能不全者。

•伊佈利特平均轉復時間<30min;有發生TdP風險,需要心電監護。

•維納卡蘭轉復時間30-60min,有明顯心功能不全者不能用。

•由於轉復房顫需要一定的時間,考慮轉復時間為房顫發作24h和48h。

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圖3 房顫急診處理的兩個時間點

心室率控制

心室率控制是房顫患者管理不可或缺的部分。心室率控制可改善癥狀,使部分患者心功能明顯改善。藥物控制心室率的成功率在80%左右。

心室率控制可作為急性發作房顫的初始治療策略:

•新發房顫、持續時間>48h或不明;

•永久性房顫;

•合並冠心病;

•抗心律失常藥物禁忌;

•老年患者(年齡>65歲);

•不適合復律:如結構性心臟病已不考慮長期維持竇律,既往復律失敗等情況。

房顫控制室率的藥物選擇:

•β受體阻滯劑:例如比索洛爾、美托洛爾、艾司洛爾,適用於交感興奮、圍手術期、感染及發熱等情況;

•非二氫吡啶類鈣拮抗劑:例如地爾硫䓬、維拉帕米,適用於交感神經占優勢、肺心病、哮喘、圍手術危重急癥、無心功能不全等情況;

•洋地黃類:例如西地蘭、地高辛,適用於心功能不全、控制靜息和睡眠時房顫心室率;

•胺碘酮:適用於存在明顯的心功能不全,其他藥物效果不佳時。

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圖4 急性心室率控制流程

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