兩個位置試驗,帶您輕松診斷良性陣發性位置性眩暈

您是否遇到過患者來診時主訴頭部運動時誘發短暫的天旋地轉感,伴有惡心、嘔吐、心悸、

兩個位置試驗,帶您輕松診斷良性陣發性位置性眩暈

您是否遇到過患者來診時主訴頭部運動時誘發短暫的天旋地轉感,伴有惡心、嘔吐、心悸、出汗等自主神經癥狀;發作間歇期存在頭暈、頭重腳輕、漂浮感、不穩感、振動幻視等情況。這些均是典型的良性陣發性位置性眩暈(Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV)會表現出的特征性的臨床癥狀。當患者出現上述癥狀時,需要警惕其是否為BPPV。

相信大傢對BPPV(又稱“耳石癥”)並不陌生,按照受累半規管可分為:後半規管BPPV、外(水平)半規管BPPV、前(上)半規管BPPV、多半規管BPPV。BPPV具有一定自愈性,但部分分型(後半規管、水平半規管)BPPV患者如不及時進行復位治療,可能發展為慢性前庭綜合征,甚至造成嚴重情緒障礙,降低生活質量。在復位治療之前,對疑似BPPV患者進行診斷並確定分型尤為關鍵。

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兩個位置試驗,帶您輕松診斷良性陣發性位置性眩暈

瞭解BPPV的診斷標準

首先,我們該如何診斷BPPV?

按照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會於2017年制定的《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南》[1],結合巴拉尼協會2015年制定的《良性陣發性位置性眩暈診斷標準》[2]、美國2017年制定的《良性陣發性位置性眩暈臨床實踐指南(update)》[3],當患者符合以下表現時,應診斷為BPPV。

(1)相對於重力方向改變頭位後出現反復發作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續不超過1分鐘)。

(2)位置試驗中出現眩暈和特征性位置性眼震。

(3)復位療效並不是診斷必備條件。但當患者位置性眼震不典型,且反復復位效果欠佳時,應積極排除其他疾病:如前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經炎、前庭陣發癥、中樞性位置性眩暈/眼震、上半規管裂綜合征、後循環缺血、體位性低血壓、精神心理源性眩暈等。

診斷分級:分為確定診斷、可能診斷和存在爭議的綜合征。完全符合上述3條診斷標準時為確定診斷,如符合(1)和(3),但位置試驗未誘發出眩暈及眼震時為可能診斷。

由此可見,位置試驗在BPPV的診斷中起到決定性的作用,下面小編帶您來瞭解什麼是位置試驗,以及位置試驗的具體操作。

位置試驗—BPPV患者的優先檢查

考慮患者可能為BPPV時,應首先行位置試驗。

檢查前需綜合考慮患者身體及精神狀態,告知患者檢查方法和可能誘發的不適,評估其能否耐受,同時爭得患者及傢屬的積極配合。

常用的位置試驗包括Dix-Hallpike試驗、滾轉試驗(Roll test)、低頭-仰頭試驗、側臥試驗等。一般患者均需進行Dix-Hallpike試驗和滾轉試驗檢查,明確後半規管和外半規管是否存在耳石。考慮到後半規管BPPV占比較大、且Dix-Hallpike試驗時亦可有效誘發水平半規管BPPV眼震,因此有專傢建議位置試驗可先從Dix-Hallpike試驗開始,根據患者耐受情況,水平眼震的有無來評估是否需要繼續行滾轉試驗,以減少對患者的不適刺激[4]。小編將兩種位置試驗整理如下:

1.Dix-Hallpike試驗

該檢查法是判斷後半規管和前半規管BPPV的首選方法。患者取坐位,檢查者將其頭部轉向一側45°,保持頭位不動迅速仰臥,頭後仰懸垂,與水平面呈30°角,觀察有無位置性眩暈及眼震(見圖1)。

如患者為後半規管BPPV,患耳向地時出現雙側垂直扭轉性眼震(垂直成分向上極,扭轉成分向地),有疲勞性,且低位眼眼震扭轉成分較為突出,高位眼眼震垂直成分更為明顯。管結石癥眼震強度呈漸強漸弱改變,且眼震強度和潛伏期存在明顯相關,潛伏期越短,眼震越強;嵴帽結石癥眼震可持續不衰減[5]。部分患者在初始位置性眼震停止後可出現低強度短時間的反轉相眼震,初始眼震越強,越容易出現反轉相眼震。復位治療中需等待該眼震消失後再行下一體位轉體[6]。由激發頭位回復到坐位時眼震方向逆轉,且誘發位眼震與坐位逆轉眼震的強度比約為2:1[7](眼震相關基礎知識詳見詞條:眼球震顫 )。復位完成後坐起仍有逆轉眼震,提示復位效果差。

臨床少見情況:①後半規管BPPV患者患側Dix-Hallpike試驗誘發垂直下跳眼震:考慮耳石可能停留/卡頓於總腳附近,行Dix-Hallpike試驗時耳石向壺腹流動,抑制性刺激,產生垂直下跳眼震。或耳石異位進入前半規管後臂[6];②單側後半規管BPPV患者雙側Dix-Hallpike試驗均誘發出垂直扭轉性眼震:考慮可能與雙側後半規管平面角度>或<90°,健側Dix-Hallpike試驗時,患側後半規管內耳石克服液體阻力產生流動誘發嵴帽偏斜有關。其發生率大於雙側後半規管BPPV或前半規管BPPV,需謹慎判斷[8]。

如患者為前半規管BPPV,單側/雙側Dix-Hallpike試驗或仰臥懸頭位檢查亦可見垂直扭轉性眼震,但垂直成分向下極,扭轉成分較弱,方向難以確定。有時可僅表現為垂直下跳性眼震。如復位後位置性眼震消失,即可明確前半規管BPPV診斷。相反,則需排除中樞性位置性眼震、前庭性偏頭痛、對側後半規管BPPV等可能。

當患者存在嚴重的頸椎椎管狹窄、頸椎活動受限、脊柱後凸、類風濕性關節炎、強制性脊柱炎、重度肥胖等時,應謹慎行Dix-Hallpike試驗[3]。

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圖1:右側Dix-Hallpike test示意圖

2. 滾轉試驗

該檢查法是判斷外半規管耳石癥的首選方法。取平臥位,頭位抬高30°,向一側轉頭90°觀察至眩暈或眼震消失後30秒恢復初始位置,再向另一側轉90°觀察(見圖2)。如雙側均誘發出水平向地性眼震或水平背地性眼震(可略帶扭轉成分),考慮為外半規管BPPV。

➤眼震分型:

(1)水平向地性眼震

時間小於1分鐘時考慮為外半規管後臂型管結石癥,此時眼震強度大、持續時間長的一側為患側,且左右兩側側臥位誘發眼震的強度比約為2:1;時間大於1分鐘時考慮為輕嵴帽[9](詳見詞條:嵴帽病)。

管結石癥眼震強度呈漸強漸弱改變,眼震的潛伏期取決於滾轉試驗時位置改變的加速度,常為1~2s,頭部扭轉的加速度越大,潛伏期越短,眼震強度越強。部分患者在初始位置性眼震停止後可出現低強度短時間的反轉相眼震,初始眼震越強,越容易出現反轉相眼震。復位治療中需等待該眼震消失後再行下一體位轉體。

(2)水平背地性眼震

時間小於1min時考慮為外半規管前臂型管結石癥;時間大於1min時考慮為外半規管嵴帽結石癥。此時眼球強度小、持續時間短的一側為患側。

(3)定向性水平眼震

實際為外半規管前臂型管結石癥,患者一開始可能表現為短暫的雙側水平背地性眼震,在反復誘發及復位過程中耳石松動,從前臂向後臂移行,再次復位時,可能在向健側的連續轉頭中產生持續的離壺腹流動刺激,導致眼震方向一致(患側側臥位為水平背地性眼震,健側側臥位為水平向地性眼震)的水平眼震。該定向性水平眼震需與自發性水平眼震鑒別[10]。

外半規管BPPV患者假性自發性眼震的發生率約為20~30%,其中水平背地性眼震患者更為多見[11]。當患者存在假性自發性眼震時,行低頭-仰頭試驗判斷患側的準確率更高[12]。

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圖2:Roll test示意圖

總結

BPPV具有典型的病史特征和位置性眼震,大部分患者復位治療後眼震即可消失。如位置性眼震不典型、隻有位置性頭暈而無位置性眼震或位置性眼震並不典型且各種手法復位治療無效時,應通過前庭/平衡功能檢查、聽力學檢查、影像學檢查等手段排除其他疾病可能,避免誤診漏診。

本文對BPPV的輔助檢查做瞭簡單介紹,如果您想要詳細瞭解BPPV的臨床診療細則,可以點擊下圖,一鍵獲取完整內容。

參考文獻:

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會. 良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017) [J] . 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52 (03): 173-177. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2017.03.003.

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