得瞭阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 該如何治療?

作者:北京積水潭醫院呼吸與危重癥醫學科 王艷 主治醫師阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA

作者:北京積水潭醫院呼吸與危重癥醫學科 王艷 主治醫師阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的特征是睡眠過程中上氣道反復塌陷導致的阻塞性呼吸暫停和低通氣。我國OSA患病率為3%~4%,65歲以上人群高達20%~40%,全世界每天有3000人由於阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征導致死亡。得瞭OSA,不治療會有什麼後果?未經治療的OSA可導致多種潛在後果和不良臨床相關表現,包括日間過度嗜睡、日間功能受損、代謝功能障礙,以及心血管疾病和死亡的風險增加。若不進行治療,OSA可增加發生機動車輛事故的風險,以及在困倦時駕駛或操作其他危險設備的可能不良後果。治療OSA會有哪些獲益?治療OSA的目標是緩解癥狀和體征、改善睡眠質量、使睡眠呼吸暫停-低通氣指數(apnea hypopnea index, AHI)和血氧飽和度水平恢復正常。成功治療OSA的潛在獲益包括改善臨床表現(如,減少日間嗜睡)、減少醫療保健服務的使用和相關費用,還可能降低心血管並發癥發生率和死亡率。OSA患者平時需要註意什麼?① 困倦時不要進行需保持警覺和警惕性的活動。② 就醫時將存在睡眠呼吸暫停告知醫護人員,尤其是計劃手術或啟用阿片類藥物時。③ 避免飲酒,因為酒精可能加重OSA。 OSA患者用藥方面有什麼特殊的?用藥方面,避免應用某些對中樞神經系統有抑制作用的藥物。未經治療的患者尤其應避免使用苯二氮卓類。其他可加重OSA且理論上可致日間嗜睡惡化的藥物包括:苯二氮卓受體激動劑、巴比妥類、其他抗癲癇藥、鎮靜性抗抑鬱藥、抗組胺藥和阿片類藥物。可引起體重增加的抗抑鬱藥(如,米氮平)可能對OSA尤其如此。OSA患者日常行為該如何改善?① 鼓勵超重或肥胖的患者減重和運動。對於所有超重或肥胖的OSA患者,均推薦減重並運動[1,2]。雖然減重,包括減肥手術,很少會完全緩解OSA,但目前已有研究表明減重可改善整體健康及代謝參數、降低AHI(每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數)、降低血壓、改善生存質量,並且可能減少日間嗜睡[3-5]。減重這一初始治療應旨在減少食物攝入,並盡可能增加能量消耗。減重的策略包括行為矯正、飲食療法、運動、藥物治療及外科手術。雖然體重無顯著減輕,運動也可能輕度改善OSA。② 體位性OSA患者應相應改變睡眠體位。對於體位性OSA患者,非仰臥位(如,側臥位)睡眠可能糾正或改善OSA,應鼓勵采取非仰臥位睡眠,但通常不應依賴該睡眠體位作為唯一治療[6]。③ 避免飲酒。所有未經治療的OSA患者均應避免酒精攝入(即便日間也是如此),因為酒精可抑制中樞神經系統、加重OSA、加重嗜睡,並促進體重增加。OSA最常用的治療方法是什麼?美國睡眠醫學會(AASM)、美國胸科學會(ATS)、美國醫師協會(ACP)、國際老年睡眠醫學工作組等均推薦,除行為矯正治療外,所有診斷為OSA的患者應將氣道正壓(PAP)通氣作為初始治療。CPAP的機制是維持咽跨壁壓為正壓,從而使咽跨壁壓大於周圍壓力。CPAP還可通過增加呼氣末肺容積穩定上氣道,從而預防上氣道塌陷導致的呼吸事件(如,呼吸暫停、低通氣)。氣道正壓治療對嚴重程度不同的OSA均有以下作用:降低睡眠期間發生呼吸事件的頻率、減少日間嗜睡、改善體循環血壓、降低撞車風險、改善勃起功能和提高生存質量[7]。不願采用氣道正壓治療,還有別的治療方式麼?對於不願采用氣道正壓治療或該治療無效的輕中度OSA患者,口腔矯正器(如,MAD、舌牽引器)是一種已證實可改善OSA癥狀和體征的替代療法,某些患者對口腔矯正器的耐受可能優於氣道正壓治療[7]。在嚴重OSA和/或嚴重睡眠相關性低氧血癥患者中,口腔矯正器的療效因人而異;此類患者不太適合將口腔矯正器作為一線治療,應鼓勵使用氣道正壓治療。什麼情況下需要進行上氣道手術?目前開發瞭多種治療OSA的手術方法;患者拒絕氣道正壓或口腔矯正器治療或治療無效時(嘗試性治療至少3個月後),通常會考慮手術治療。如果患者的OSA由可手術糾正的嚴重上氣道阻塞性病變所致,手術治療似乎最有效,但對於許多有上氣道解剖異常的患者,氣道正壓仍是一線治療。這些病變包括扁桃體肥大、腺樣體肥大或顱面畸形。【參考文獻】[1]. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD; Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009 Jun 15;5(3):263-76. PMID: 19960649; PMCID: PMC2699173.[2]. Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7):471-83. doi: 10.7326/0003-4819-159-7-201310010-00704. PMID: 24061345.[3]. Araghi MH, Chen YF, Jagielski A, Choudhury S, Banerjee D, Hussain S, Thomas GN, Taheri S. Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta-analysis. Sleep. 2013 Oct 1;36(10):1553-62, 1562A-1562E. doi: 10.5665/sleep.3056. PMID: 24082315; PMCID: PMC3773205.[4]. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, Rader DJ, Wadden TA, Townsend R, Foster GD, Maislin G, Saif H, Broderick P, Chittams J, Hanlon AL, Pack AI. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2014 Jun 12;370(24):2265-75. doi: 10.1056/NEJMoa1306187. PMID: 24918371; PMCID: PMC4138510.[5]. Ng SSS, Chan RSM, Woo J, Chan TO, Cheung BHK, Sea MMM, To KW, Chan KKP, Ngai J, Yip WH, Ko FWS, Hui DSC. A Randomized Controlled Study to Examine the Effect of a Lifestyle Modification Program in OSA. Chest. 2015 Nov;148(5):1193-1203. doi: 10.1378/chest.14-3016. PMID: 25763792.[6]. Benoist L, de Ruiter M, de Lange J, de Vries N. A randomized, controlled trial of positional therapy versus oral appliance therapy for position-dependent sleep apnea. Sleep Med. 2017 Jun;34:109-117. doi: 10.1016/j.sleep.2017.01.024. Epub 2017 Mar 27. PMID: 28522078.[7].Martínez-García MÁ, Chiner E, Hernández L, Cortes JP, Catalán P, Ponce S, Diaz JR, Pastor E, Vigil

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