桂枝湯的桂枝到底怎麼用?

柯琴在《傷寒論附翼》中稱贊桂枝湯“為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗

柯琴在《傷寒論附翼》中稱贊桂枝湯“為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。”關於“桂枝”的臨床用法,究竟都有哪些特點與註意事項?今天我們一起來學習一下……

桂枝,《本經》稱其味辛性溫,主“上氣咳逆,結氣喉痹,吐嘔,利關節,補中益氣”。

《本草再新》稱其“能溫中行血,健脾燥胃,消腫利濕”。

在《傷寒雜病論》諸方中用桂枝者約占40%,有取其辛散,有取其健胃,有取其行血,有取其興奮,而又有取其鎮靜。

在各方中有為主藥,有為輔藥,也有作為反佐之藥,不一而足。不僅藥物配伍不同,作用改變,且用量大小,作用亦有差異。凡此種種,均有法度,可於《傷寒雜病論》中求之。

今將有桂枝所組成的方劑作用,探討如下。

01

屬於退熱作用類的方劑

以桂枝為主藥的,為桂枝湯;為輔藥的,有麻黃湯,大、小青龍湯、葛根湯等;為反佐之藥的,有白虎加桂枝湯、木防己湯等。

桂枝湯適應於惡寒發熱,汗出,頭痛,鼻鳴,脈浮緩的太陽中風證,其主要作用,在於解肌。

後世認為桂枝湯,是諸方之祖。這就意味著它的作用,頗為廣泛,決不局限於解肌。

柯韻伯說:桂枝湯乃滋陰和陽,調和營衛,解肌之總方。

特別是曹師穎甫對桂枝的功能,說得很中肯,他說:“桂枝治寒濕凝泣於肌肉,陽氣不達於外,仲師因主桂枝湯以扶脾陽而達營分之鬱”,很有啟迪,值得參考。

筆者如治何某,男性,18歲,病濕溫,時值黴雨季節,過用寒涼,身熱不解,導致神識不清,不語,不欲食。前醫曾用安宮、至寶等,未效,乃延餘診。

癥見面色暗晦,口唇色淡,身熱不揚(體溫38.8℃),神識朦朧,舌苔淡黃而膩,尖邊質微紅,脈象弦緩,證系濕邪阻遏,蒙閉清竅,投以通陽宣閉,芳香化濕法。

藥用桂枝、炒白芍、竹瀝、半夏、菖蒲、鬱金、茯苓、陳皮、赤豆芽、藿香露、銀花露、炙甘草等,服2劑。

隔日復診,體溫38℃,稍能識人,問之,亦能作簡單對答,舌苔轉薄,脈象弦緩,病情已見轉機。

再以原方去赤豆芽,加清水豆卷,黑山梔,繼服3劑後,熱減(體溫37.3℃),但夜寐不安,躁煩心慌,悲傷欲哭,舌苔薄凈,脈弦數。

此因濕熱久稽,心氣損傷,神志不寧。乃改投百合地黃湯合梔子甘草豉湯加淮小麥、太子參、茯神等出入,調理半月餘而愈。

如拘泥溫熱,不敢應用桂枝之通達陽氣,調和營衛,誠難取效。

02

屬於健胃溫中作用類的方劑

如黃連湯、小建中湯、苓桂術甘湯等方劑,均以治療胃氣虛弱為其本,嘔惡吐逆、疼痛等癥為其標的病變為依據。

如黃連湯,以桂枝、人參、幹薑等溫中健胃,黃連清火,半夏止嘔,是標本兼顧的方劑。

作者常以黃連湯合丹參飲加減,治療慢性萎縮性胃炎,具有一定療效。

如小建中湯,以桂枝倍芍藥,增入飴糖,能緩和胃腸平滑肌之攣急,以奏止痛之效,又有草、薑、棗之益中。

近時臨床上用以治療胃潰瘍、胃神經痛等,可獲較好療效,已有報導。

特別是黃芪建中湯,對潰瘍病中醫辨證屬於脾胃虛寒型的病例,不僅改善癥狀,且能促使壁龕愈合,能獲較好的療效。

《金匱要略》說:“病痰飲者,當以溫藥和之”,可能就是指苓桂術甘湯而言。它是具有健脾,通陽,利尿之功。

可用以治療脾運不良,水走腸間漉漉有聲,胃中振水聲的病變;並對胸腔瀦液而引起胸脅支滿,呼吸困難,短氣的痰飲證,也有良好作用。

03

屬於定悸平衡作用類的方劑

如桂枝茯苓甘草大棗湯、桂枝甘草湯、桂枝加龍牡湯等。

其適應證,均可有不同程度的頭目眩暈、心動悸或臍下悸,沖氣上逆。

特別是桂枝茯苓甘草大棗湯證的臍下悸欲作奔豚,歷來註傢,多認為奔豚是水邪為患。

筆者認為奔豚的發作,有球狀物自臍下上沖胸腹,是神經官能癥的知覺異常所致。

至於上舉方劑中之桂枝茯苓的作用,陳修園解釋說:“桂枝保心氣於上,茯苓溫腎氣於下。”

桂桂枝能保心氣,似可無疑;茯苓之安腎氣,以奏定悸之功,似乎心悸或臍下悸,與腎有關,殊難理解。

筆者淺見:茯苓一般認為是淡滲利濕之藥,但《傷寒雜病論》用茯苓之方,多有心悸之癥,此可能由於古代所用之茯苓,是現時抱有松根木心之“茯神”,不是去木心之茯苓;

按茯神所抱之松根木心,與琥珀原植物是同類物質,其安神鎮靜定悸利尿等作用,亦近相似。

故古人以茯苓作定悸藥用,其效應可能在於松根木心,值得探討。

按心悸或臍下悸,多因精神緊張,或貧血,或心肌血供不足等關系所引起的應激反應癥狀,故以桂枝之活血,茯苓(神)之安神,以達其平衡定悸作用,不無關系。

例如,周某,48歲,農村幹部,於秋季時突發頭目眩暈,心悸,夜間失眠,腹中自覺沖氣,時發時平,發時面部烘熱,身振振搖欲僻地狀。

經CT及腦電圖等檢査,均無異常。西醫診斷為神經官能證,但醫治未效。

適冬初,前來門診,血壓130/85毫米汞柱,脈象細緩,舌苔薄膩。證屬勞神過度,髓海空虛,心氣損傷。

投以茯苓桂枝甘草大棗湯加龍骨、牡蠣、太子參等加減之劑,服20餘劑,諸癥消失。

本例既不屬水邪為患之奔豚,又非肝陽亢,實系神經官能癥,以苓桂甘棗湯加龍牡等治之,能獲良效。

此外,炙甘草湯治心動悸,脈結代,是以大隊養營益氣之藥,配伍桂枝起舟楫之作用,其機理如何?值得作進一步研究。

04

屬於回陽溫經作用類的方劑

主要有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯。

前者是治發汗太過,遂漏不止,溲少肢冷的陽氣外越,內兼脫液,故不減去芍藥以和營;

後者是救治脈促胸滿、四肢逆冷的心陽衰竭,胃氣損傷,故減去芍藥之陰寒。兩者作用稍有區別。

例如治療謝某,女性,32歲。

產後未滿月,因罹患感冒,自服阿斯匹林,遂汗出如淋,神疲心悸,肢冷,脈微,舌質淡而幹。顯因陽越於外,液耗於內,急投回陽固脫,益氣斂陰法。

藥用桂枝、白芍、淡附片、生曬參、麥冬、五味子、茯神、陳皮、炙甘草等,進服一劑,汗止肢溫脈復。

嗣以桂苓草棗合生脈飲加減,調治10餘日,恢復健康。

又如,張某,男性,農民。

患晚期血吸蟲病肝硬化腹水,因服大戟類峻瀉藥,瀉泄過多,引起神疲短氣,語聲低微,肢冷脈伏,舌苔白滑,投以溫中回陽之劑。

藥用熟附塊、桂枝、黨參、白術、茯苓、炙甘草、赤石脂等。一面啜稀粥一碗,瀉止肢溫。繼以培補氣血之藥,調理半月,腹水減少而出院。

以上2例,前者系因過汗而亡陽,舌白而幹,陽損及陰,故在救陽之同時,輔以益氣斂陰而獲愈。

後者系因攻瀉過度而導致亡陽,胃氣虛餒,故在回陽之同時,輔以參術之健脾。兩者由於因素不同,治法亦異,所謂“審證求因”,於此亦可想見。

此外,尚有當歸四逆湯,或加吳萸生薑湯,治因寒邪入厥陰之絡,以致血滯氣阻而發腹痛,腰痛,手足厥冷,脈微弱者宜之。但其與四逆湯之溫經通陽,顯有區別。

對當歸四逆加吳萸生薑湯,筆者用以治療虛寒性痛經,每獲療效。

05

屬於活血化瘀作用類的方劑

主要有桂枝茯苓丸、桃核承氣湯。據《金匱要略》桂枝茯苓丸雖治妊娠兼有癥瘕痼疾,指征似很模糊。

筆者認為凡臟器組織之間有宿瘀所致而引起局部腫痛者,均可試用,不必局限於妊娠之兼有癥積之證。

如單某,女性,35歲,患風心病伴有房顫,已7年餘。前月,突發上腹部疼痛,不欲食,已有六七日。

上腹部觸到痞塊如掌大,但無結節,質地中等,雖飲食少進,然無嘔逆胃反,舌苔薄黃,中有剝痕,脈象細澀。

試投調氣活血解鬱之越鞠丸加延胡索、佛手。先服2劑。並囑其請西醫會診,作B超X線鋇餐造影等檢査,診斷為右心衰弱,體循環靜脈回流受阻,以致肝臟鬱血腫大,季肋及上腹部脹痛。

仍來復診,病癥如前,乃投桂枝茯苓丸加鬱金、川芎、丹參、香附、生曬參、青皮、炙甘草等。

連服5劑後復診,上腹部痞塊縮小十之六七,疼痛亦輕。繼以原方隨證增減,服藥20餘劑,得以緩解。

桃核承氣湯《傷寒論》謂治熱結膀胱,少腹硬滿。但筆者臨床上對婦女瘀熱互結於胞宮,經閉而腹痛者用之,屢獲良效。

此外,《金匱要略》尚有土瓜根散(土瓜,《本草綱目》名“王瓜”),是以土瓜根、䗪蟲、桂枝、芍藥4味組成。治帶下經水不利,少腹滿痛,經一月再見者。亦為通經藥。

上舉諸方,皆以桂枝配伍桃仁或䗪蟲成為活血化瘀劑,可見桂枝之入營通絡,能增強活血化瘀藥之作用。

06

屬於利尿消腫作用類的方劑

首推五苓散。

《傷寒論》說:“太陽病,發汗後,大汗出,胃中幹,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。

又說:“中風發熱,六七日不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。”

從以上兩條原文而觀,發熱,口渴,小便不利,是五苓散主要適應證,而其中以小便不利為主癥。

筆者認為五苓散證之小便不利,可能是由於胃腸吸收功能不良的同時,伴有腎臟泌尿機能的障礙。

王旭高說:“五苓散為利水而設,非治煩渴也。”以筆者臨床實踐,五苓散證之渴,一般為渴不多飲,或喜熱飲。

從五苓散的藥物組成來看,桂枝配合白術,主在健脾,以增強胃腸吸收功能,輔以苓澤,作用於腎小球,促其水鹽之分泌;

特別是桂枝能擴張血管,藉以增加腎臟之血流量,兩者相互作用之結果,而達其利尿之目的。

所以筆者認為五苓散是治濕證的要方之一。

此外,《金匱要略》的防己茯苓湯,亦是健脾利水之劑,治水腫,頭面四肢浮腫,按之沒指。筆者與腎氣丸復合應用,治慢性腎炎,屬脾不輸津,水濕泛濫證,療效尚好。

從以上2方所組成的藥物來看,中醫利尿劑,多以健脾或補腎為基礎,配以澤瀉、豬苓、茯苓或防己之滲利而組成,與西藥之單純作用的利尿劑,確有異趣。

以上例舉部分方劑,探討桂枝在《傷寒雜病論》諸方配伍中的作用,掛一漏萬,知所不免,希有以教之,以匡不逮。

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