水合可以減少造影劑腎病的發生風險,但您知道它的劑量與速率嗎?

造影劑相關的急性腎損傷(AKI)有較高的發生率和死亡率。靜脈輸註碳酸氫鈉,即水合

造影劑相關的急性腎損傷(AKI)有較高的發生率和死亡率。靜脈輸註碳酸氫鈉,即水合是預防造影劑腎病的主要方法。水合可以降低造影劑相關AKI的發生率、死亡率、透析需求以及90天內腎功能持續下降的情況。此外,在水合推薦藥品方面,碳酸氫鈉優於生理鹽水。然而,在臨床中,水合的劑量和速率卻沒有統一的共識。

2022年8月25日,CJASN發表瞭來自美國的PRESERVE研究的事後分析,該分析表明,在造影前1h開始輸註≥964ml的碳酸氫鈉將有助於減少造影劑腎病的發生風險。而輸註速率,即總輸註時間<6h或≥6h對於造影劑腎病的發生風險無顯著影響,但考慮到心血管系統的影響,專傢建議水合時間可以≥6h。

研究設計

Methods

PRESERVE研究是一項多國多中心的臨床研究。納入標準為,接受血管造影術,且腎臟並發癥風險較高的患者,並在圍術期期間接受水合(1.26%碳酸氫鈉或0.9%氯化鈉)的患者。納入標準為:≥18歲;估算腎小球濾過率(eGFR)在15~44.9ml/min/1.73㎡或eGFR在45~59.9ml/min/1.73㎡的糖尿病患者。排除標準為:水合輸註時間超過24h;CKD 5期患者;接受透析的患者;血清肌酐不穩定;代償性心衰;緊急血管造影;7天內接受過碘造影劑的患者。

主要終點為一項復合終點,即死亡、需要透析、使用造影劑後9日內肌酐升高50%。次要終點為使用造影劑後3~5d內發生AKI(肌酐升高25%或至少達到0.5mg/dL)、90天內因急性冠狀動脈綜合征、心衰或卒中住院。

本次研究著重於給藥液體的總量和速率對上述研究終點的影響,並根據患者給藥總量等比分為4組。速率則根據輸註時間是否≥6h進行區分。

研究結果

Results

PRESERVE研究總計納入4671例患者,平均年齡(SD)是70(8)歲,94%的患者為男性,中位eGFR為60(41~60)ml/min/1.73㎡,平均水合劑量為1071(315)ml。水合劑量最小組(Q1)的劑量范圍為89~882ml,而最大劑量組(Q4)為1258~2790ml。

共計265例患者到達瞭主要終點。在未經校正的分析中,與其他組相比,Q1組主要終點發生率更高(8%),而Q2~Q4的發生率隻有5%(P < 0.001),與Q4相比,Q1的校正後OR = 1.58(95%CI,1.06~2.38)。此外,Q1(13%)組的90天內因急性冠狀動脈綜合征、心衰或卒中住院發生風險也更高,Q4(8%)組更低(P <0.001)。經分析,若患者水合劑量<964ml,則更容易發生與造影劑相關的AKI。

然而,在90天內死亡(P = 0.004)、發生AKI(P = 0.95)和透析(P = 0.003)、需要腎臟替代療法(P = 0.72)方面,則顯著性不如主要終點或90天內因急性冠狀動脈綜合征、心衰或卒中住院。

在水合速率方面,923例患者水合時間<6h,3556例患者水合時間≥6h。然而,不論是主要還是次要終點方面,兩組之間都沒有顯著差異。

討  論

Discussion

目前,最新的美國心臟協會、心血管學會等相關指南沒有對水合處方有具體要求。因此,如總劑量、流速等相關要求,在不同患者,乃至醫療機構、不同國傢中有較大差異。然而,這些差異哪些是合理的,哪些又是不合理的呢?

PRESERVE研究的事後分析表明。水合的劑量是降低造影劑腎病發生風險的重要因素,而水合時間是否<6h對造影劑腎病無較大影響。這或許是回答上述差異是否合理的第一步。

Maioli等人的研究分析瞭不同水合總劑量對預防造影劑腎病的影響。該研究發現,若患者水合劑量≤960ml,則與>960ml的患者相比,更易出現造影劑相關AKI。而PRESERVE研究的事後分析的結果與該研究類似。

總的來說,現有的研究建議對於需要進行造影檢查的患者而言,應進行水合,以預防造影劑腎病。目前,對於水合的劑量要求為至少總劑量>1L,且總輸註時間可以>6h,這將有助於降低對心血管的影響。不過,對於一些病情復雜,高危患者而言,具體的水合處方應個體化分析。

參考文獻:

1.QandeelH. Soomro, Sonia T. Anand,Steven D. Weisbord, et al.TheRelationship between Rate and Volume of Intravenous Fluid Administration andKidney Outcomes after Angiography. CJASN. August 25, 2022. CJN.02160222.full.

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