3歲男孩身面浮腫1個月,這種病因一輩子隻能見一次(上)

*僅供醫學專業人士閱讀參考醫生要怎樣,才能診斷出自己沒有診斷過,甚至沒有聽過的疾

*僅供醫學專業人士閱讀參考

歲男孩身面浮腫1個月,這種病因一輩子隻能見一次(上)"

醫生要怎樣,才能診斷出自己沒有診斷過,甚至沒有聽過的疾病呢?

編者按

「小兒醫,大探案」是醫學界兒科頻道兒科蠟筆小新首先推出的病例學習模式,以嚴密的醫學邏輯思維,對病例進行層層剖析、刨根究底,帶你逐漸接近疾病背後的「真兇」。每一層分析到瞭轉折點,通過提出一個問題讓讀者思考,然後再進入下一層次的推理和思辨。

高能病例,行文過程中會留下一些蛛絲馬跡,是判斷疾病「真兇」的重要線索。如果你是醫生,你可能會從案例中「受益匪淺」;如果是非醫學人員,你可能會感受到醫生在與疾病戰鬥時有多麼不容易。下面開始本次的疾病探索病因之旅吧!

溫馨提示:高能病例,全文約9100字,分為上下篇,閱讀需要5-10分鐘。

為什麼敢說這個病例一輩子隻能見到一次?不隻是這種病因罕見,而且此病以這種形式表現也幾乎絕無僅有。

這是一個10年前的病例,那時候我還在讀本科,研究生時聽前輩講起這個故事的時候,能感受到這個病例能明確診斷真心不容易。

剖析一個經典病例,比學習一百個普通病例更能讓人受益匪淺。

這種疾病罕見,卻與許多常見病有相似的表現,極易診斷為我們常見的疾病。但如果沒有明確病因,治療效果很差。因此,我們學習病例,本質上是學習剖析病例的思路。

1

身面浮腫1個月,屬於哪種水腫?

過完3歲生日不久,男孩小龍(化名)突然出現雙眼瞼水腫,令人恐懼的是水腫很快波及整個頭面部,向下蔓延到雙下肢。更令人詫異的是,小龍除瞭身面浮腫,沒有其他不適癥狀。

1.(單選)下列不屬於水腫的發病機制的包括( )

A.細胞外液容量增多(水鈉瀦留)

B.組織液生成增多,或回收減少

C.淋巴回流減少

D.病毒感染

鄰居老王是個鄉村醫生,他說小朋友臉腫起來,經常都是腎有問題,要留意一下尿液是否有泡沫,小龍父母說沒有。

王醫生說,比較常見的病因,比如腎病綜合征、急性腎小球腎炎、腎盂腎炎之類的,導致腎臟排出過多蛋白質,從而導致血液中白蛋白水平下降,低蛋白水腫導致身面水腫。

一說到是腎臟出問題,把小龍一傢人都嚇死瞭,趕緊帶著孩子到當地最好的人民醫院住院。

醫院檢查發現:

谷丙轉氨酶(ALT)51.7 IU/L,谷草轉氨酶(AST)118.5 IU/L,肌酸激酶(CK)245.9 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)211.9 U/L,白蛋白(ALB)15.8 g/L;

心電圖III和AVF出現異常Q波、T波,心臟彩超未見異常,24小時尿蛋白0.5 g/d,尿常規尿蛋白(1 )。給予頭孢呋辛鈉、門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴註。

從水腫范圍來說,可以分為全身性水腫和局部性水腫,小龍顯然屬於全身性水腫。

2.(多選)下列屬於局部性水腫的是( )

A.炎性水腫(如癤腫、蜂窩織炎、丹毒和蟲咬傷等)

B.局部損傷性水腫(如局部組織損傷後出現腫脹和疼痛)

C.血管神經性水腫(如食物或藥物引發的局部水腫)

D.靜脈阻塞性水腫(如上腔靜脈阻塞綜合征、血栓性靜脈炎等)

E.淋巴性水腫(如絲蟲感染導致的橡皮病,流行性腮腺炎等)

從病因角度來說,全身性水腫分為腎性、心性、肝性、營養不良性、內分泌性、結締組織病和水鈉瀦留性水腫。那麼,小龍屬於哪一種原因導致的全身性水腫呢?

3.(單選)根據以上有限的信息,你覺得小龍屬於那種原因的水腫( )

A.腎性水腫

B.心性水腫

C.肝性水腫

D.營養不良性水腫

E.不清楚

我相信多數人會選A:腎性全身性水腫。

為什麼呢?因為小龍尿液分析尿蛋白陽性,24小時尿蛋白升高。上述檢驗提示,肝酶輕微升高,心電圖雖然有異常,但是心臟彩超正常,因此心和肝導致的水腫的可能性不大。

而其他原因導致的水腫,目前缺乏相關證據。

▎小知識:

正常兒童尿中僅含有微量蛋白,通常≤100mg/(m2·24h),定性為陰性。若尿蛋白>150mg/d,或者100mg/L,則尿常規定性為尿蛋白陽性。那麼,什麼叫“大量蛋白尿”呢?大量蛋白尿指尿蛋白>3.5g/d。

2

屬於哪一種腎性水腫?

腎臟疾病導致的全身性水腫,常見的疾病包括急性腎小球腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、腎炎性腎病、先天性腎病和腎盂腎炎等。

那麼,小龍屬於哪一種腎性水腫呢?

當地人民醫院認為,小龍水腫起病隱匿,由眼瞼起病,逐漸發展至全身,尿蛋白檢測陽性,可能是腎病綜合征,但是似乎又沒有達到腎病綜合征的診斷標準。

其一,雖然尿蛋白陽性,但是遠沒有達到大量蛋白尿的標準;其二,也有嚴重的低蛋白血癥,且與其蛋白尿水平不相稱。

我們知道,腎病綜合征的4個診斷標準,即:

(1)大量蛋白尿(>3.5g/L);

(2)低蛋白血癥(ALB<25g/L);

(3)水腫;

(4)高脂血癥(TC>5.7mmol/L)。

前兩者為診斷的必要條件。

如果從這個角度說,小龍並不能診斷為腎病綜合征。

此外,人們醫院的醫生分析發現,患兒並非其他腎臟疾病可以解釋,因此建議轉診至某醫科大學附屬醫院就診。

醫科大附屬醫院檢查發現尿蛋白依然是1 ,潛血2 ,尿蛋白為629.8mg/d,診斷考慮腎病綜合征,給予強的松、抗感染及對癥支持治療。治療半個月,復查尿蛋白223.8mg/d,認為治療好轉,激素減量後出院。

出院後,小龍逐漸出現腹脹,雙下肢浮腫明顯,當地尿液分析尿蛋白陰性,24小時尿蛋白較前沒有升高。從這一點來說,似乎並非由於疾病控制不佳,尿蛋白排出增加,導致更嚴重的低蛋白血癥及腹水腹脹。

那麼,會是什麼原因呢?

3

轉戰省城最好的兒科醫院

病因仍撲朔迷離

鑒於已經在兩傢大型的三甲醫院診治效果欠佳,傢長決定帶著孩子來到省城,來到廣州市婦女兒童醫療中心就診。

除瞭前面的病史之外,醫生問病史發現瞭特殊的情況:1年前患兒曾因“感冒”發熱,在當地發現貧血,給予輸血;3個月前再次因感冒後,傢人覺得患兒顏面蒼黃,於當地檢查發現貧血,口服多維鐵治療1個月。

但是,醫生查看前兩次住院,血常規提示患兒三系正常,並沒有貧血,入院後復查的血常規也沒有提示貧血或其他異常血象。

入院後,醫生認為,根據前兩個三甲醫院的檢查結果提示患兒存在血尿、蛋白尿、低蛋白血癥、補體下降(C3、C4少降低);但是無高脂血癥、無高血壓,ASO正常,無前驅癥狀,無鏈球菌感染證據。

因此無論是診斷腎病綜合征還是腎小球腎炎,證據都不充分。

再次行相關檢查,提示:

血鉀2.57mmol/L,血氣、血常規、凝血正常;血脂升高,即總膽固醇6.19mmol/L,甘油三酯3.21mmol/L;

生化提示低蛋白血癥,ALB:19.7g/L,其餘未見異常。血沉、CRP均正常,ASO陰性;

尿液分析:尿蛋白陰性,低比重尿,其餘正常;尿腎功提示尿微量白蛋白及β微球蛋白升高;

心電圖、心彩超、肝膽胰脾彩超未見異常,彩超提示雙腎增大、腸脹氣,可見少量腹水。

根據以上結果,主治醫生查房認為,患兒因反復身面水腫1月入院,實驗室檢查提示低蛋白血癥、高脂血癥。雖然尿液分析尿蛋白陰性,但由於其低比重,可能會低估瞭尿蛋白水平,需要結合24小時尿蛋白結果。

目前,診斷腎病綜合征可能性大,但是由於嚴重低蛋白血癥與尿蛋白水平不相符,要註意其他原因導致的低蛋白血癥。

肝臟是體內蛋白合成的重要場所,患兒肝酶僅提示輕微升高,凝血功能異常,不足以導致嚴重的低蛋白血癥,因此考慮低蛋白血癥與肝臟功能狀態無關。

從血白蛋白水平角度來說,結合攝入、合成和排出三個角度看。既然肝臟合成功能是良好的,腎臟又不足以解釋,那麼有沒有可能是攝入不足引起的呢?

追問病史,患兒足月順產,出生體重2.9kg,沒有窒息搶救或住院病史,混合喂養,按時添加輔食,10個月斷母乳,改為人工喂養。從這個病史來說,喂養方面似乎沒有太大問題。

診斷再次陷入迷茫。

4

意外發現

超過6 L/m2尿量,會是尿崩癥嗎?

第2天,主任查房。經過1天時間的飲水量及尿量記錄,發現患兒24小時尿量竟然達到3000ml(按體表面積折算,約為6185ml/m2)。

結合患兒尿液低比重,極有可能因此而低估瞭24小時尿蛋白的水平,因此,主任認為依然應該首先考慮腎病綜合征,要追蹤24小時尿蛋白的檢測結果。

此外,患兒尿量這麼大,完全達到瞭尿崩癥的“多尿標準”。

5.(多選)下列關於尿崩癥的臨床表現的敘述,正確的是( )

A.嬰幼兒發病者,由於供水不足及慢性脫水,常有發熱、煩躁不安及嘔吐,給水後緩解

B.嬰幼兒常合並有生長障礙,身長及骨齡發育遲緩

C.較大兒童如能充分飲水,一般無其他癥狀

D.限制飲水,可能導致煩躁、睡眠不安、發熱、體重下降、皮膚黏膜幹燥和無汗等高滲性脫水表現

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圖:腎臟的逆流倍增機制,數字顯示腎小管液及組織間隙液的滲透性(毫滲量/升)。正常情況下,腎臟如左圖所示,在ADH的作用下,腎臟排高滲尿;在尿崩癥時,由於ADH不足或受體缺陷,導致尿液無法正常濃縮,排泄低滲尿,導致尿崩癥發生。

尿崩癥,是一種臨床綜合征,以抗利尿激素(ADH)分泌和釋放不足,或腎臟對ADH反應缺陷,引起多飲、多尿、煩渴及飲水不足時高鈉血癥等表現。

抗利尿激素(ADH)分泌和釋放不足所致的尿崩癥,稱為中樞性尿崩癥;腎臟對ADH反應缺陷,稱之為腎性尿崩癥。

我們知道,由於尿崩癥患者無法保住水分,經常會有皮膚幹燥、眼窩凹陷、甚至脫水熱等脫水的表現,但患兒主訴卻是“身面水腫1個月”。

此外,患兒沒有高鈉血癥,反而有低鉀血癥,這是尿崩癥解釋不瞭的。而且,尿崩癥也解釋不瞭蛋白尿、低蛋白血癥、腹水等情況。

因此,從這個角度來說,患兒似乎不太符合尿崩癥的臨床表現,無論是中樞性尿崩癥,還是腎性尿崩癥,都不符合。

隨後,本院的24小時尿蛋白結果回報380mg/d,也就是說在尿量那麼大的情況下,患兒24小時尿蛋白依然遠遠沒有達到大量蛋白尿的水平。

結合外院多次檢查結果,24小時尿蛋白在200-600mg/d之間,遠沒有達到腎病綜合征的診斷標準。

5

低蛋白血癥病因究竟是什麼?

那麼,為什麼血白蛋白水平那麼低呢?血白蛋白丟哪裡去瞭?主任認為,最常見的原因是營養不良性和肝臟合成不足。

如前所述,患兒肝臟功能並不差,本次復查生化肝酶已經完全正常,肝臟合成不足不能解釋低蛋白血癥。那麼,有沒有可能是營養不良導致的呢?患兒曾有貧血及輸血史病史,會不會是營養不良性貧血呢?如果是,那不就對上瞭。

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圖:患兒入院後生化檢查提示,肝酶正常,嚴重低蛋白血癥,高脂血癥,肌酐及尿酸正常。

但是,遺憾的是,追問病史,喂養方面是正常的。而且,患兒近4個月沒有輸血,外院2次血常規及入院後的血常規均提示三系完全正常,沒有貧血。

因此,營養不良性貧血解釋不同,自然也無法解釋營養不良導致的低蛋白血癥。那麼,究竟是什麼原因,導致如此嚴重的低蛋白血癥?從而繼發反復的身面水腫。

就在診斷陷入迷茫之際,抗體結果回報,患兒多種自身免疫性抗體陽性,包括可與系統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征相關的6種抗體;而且,淋巴細胞絕對計數提示多項免疫細胞異常,補體C3、C4降低。

主任認為,可能是低蛋白血癥導致的免疫紊亂,從而表現出多種抗體異常、淋巴細胞功能異常及補體下降,建議1周後再復查抗體檢查。

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圖:患兒的自身免疫性抗體及淋巴細胞功能檢查發現多項異常

6

總結病例特點,會有線索嗎?

也就是說,目前經手的三傢大型三甲醫院,經過一系列檢查,都無法明確患兒“身面水腫、嚴重低蛋白血癥”的病因。那麼,問題究竟出在哪個環節呢?我們不妨總結一下病例特點:

(1)一般情況:3歲男性幼兒,因“身面水腫1個月”就診;

(2)臨床表現及病史:近1個月來身面水腫、腹脹,個人史除瞭曾有貧血及輸血史,其他沒特殊,喂養正常,按時預防接種;

(3)體格檢查方面:身高(88cm)和體重(11kg)恰好在-2SD線下一點,身面浮腫,肝脾不大,對答正常,智力評估正常;

(4)輔助檢查:主要突出表現為嚴重低蛋白血癥、高脂血癥、輕中度蛋白尿、低鉀血癥、低比重尿、多種自身抗體陽性、淋巴細胞功能異常、低補體血癥,尿β微球蛋白及微量白蛋白升高。

那麼,從上述病例特點小結來看,患兒最為突出的表現是身面水腫,本次入院監測飲水量及尿量發現,多飲多尿癥狀也非常突出;

體格檢查身面水腫和體重身高稍落後;

輔助檢查方面,突出表現為低蛋白血癥及相關並發癥,以及免疫紊亂。

一方面,蛋白尿並不屬於“大量蛋白尿”,提示並非單純由於腎小球損害導致的嚴重低蛋白血癥;另一方面,多飲多尿非常突出,但是低蛋白血癥、低鉀血癥及血鈉正常或偏低,這些用尿崩癥解釋不瞭。

兩者一綜合,隻有一種可能性,即腎小管損害!

即腎小管損害導致的蛋白重吸收障礙,繼發低蛋白血癥;同時,腎小管損傷,尿液濃縮功能受到極大影響,導致低比重尿、低鉀血癥,及嚴重的多飲多尿。

也就是說,腎小管損害,可以解釋絕大多數的臨床及生化表現。

如果從這個角度來說,腎小管損傷漏出蛋白是比較慢的,患兒病程很有可能不止1個月,隻是最近1個月癥狀才逾發明顯。

當然,需要強調的是,這裡分析腎小管損害為主,並不是說完全沒有腎小球損傷,隻是說單純腎小球損傷不足以解釋患兒病情;而且,二者應該有個主次,起碼是以腎小管損傷為主。

單純腎小管損傷,較少引起嚴重低蛋白血癥及水腫,因為白蛋白的分子量較大(>65-70 KDa),更有可能是腎小球和腎小管都有損傷,前者導致低蛋白血癥,後者導致尿液濃縮功能異常而多飲多尿。

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圖:小龍的尿蛋白電泳,提示有腎小球損傷,而不是單純腎小管損傷

圖:尿腎功檢查提示腎小管功能損害

那麼,患兒是什麼原因導致腎小球、腎小管損傷呢?又為何會出現多種自身免疫性抗體陽性呢?難道隻是免疫紊亂?

究竟是什麼原因,筆者敢說“這種病因一輩子隻能見一次”?這個特殊的案例,是如何從常見的癥狀、體征中,發現疾病真兇的蛛絲馬跡呢?病因診斷是如何突破的?醫生要怎樣,才能診斷出自己沒有診斷過,甚至沒有聽過的疾病呢?

欲知詳情,請關註明天的《3歲男孩身面浮腫1個月,這種病因一輩子隻能見一次(下)》。

文中選擇題的參考答案(題目是為瞭更好地思考,答案並非唯一):

1.D;2.ABCDE;3.A;4.ABCD;5.ABCD

參考文獻:

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[6]Int J Hematol.2022 May 9.

本文首發:醫學界兒科頻道

本文作者:廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

責任編輯:向宇

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