「業務提升」一文讀懂心衰易損期

心力衰竭是我國老年人住院的最常見原因之一。約80%~90%的心衰住院事件是由於既

心力衰竭是我國老年人住院的最常見原因之一。約80%~90%的心衰住院事件是由於既往心衰惡化所致,而新發的心衰或終末期心衰患者隻占住院事件的10%~20%。盡管住院期間的優化治療可以快速減輕心衰患者的充血和呼吸困難癥狀,但心衰患者在出院早期卻仍具有極高的死亡率和再住院風險。因此,Greene等將這一時期命名為“心衰出院後易損期”,簡稱心衰易損期。

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

管理好心衰易損期的患者,有助於順利轉變為慢性心衰,並維持長期穩定。反之,患者就會反復發生失代償而再住院,病情迅速走向終末期,或出現各種嚴重合並癥甚至死亡。

01

定義

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

心力衰竭患者在出院後早期(通常是3個月內)易發生死亡或再住院等事件,因而將這一特殊時期定義為心衰易損期。

中國心力衰竭診斷與管理指南2018版也首次引入瞭這一概念,明確指出“心衰住院患者出院後2~3個月內死亡率和再住院率高達15%和30%,因此將出院後早期心血管事件高發這一時期稱為心衰的易損期”,提醒臨床醫生應註意HF患者出院早期的風險評估、監測、管理與治療。

簡而言之,心力衰竭易損期是指心衰患者在癥狀改善後出院的早期。由急性失代償性心衰(住院)向慢性穩定性心衰轉變的銜接階段。

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

圖1:心衰患者出院後早期:再住院率和死亡率高

02

病理生理

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

1. 左心室舒張末期壓力升高——血流動力學不穩定

心衰易損期的患者大多主訴肺循環和體循環的充血表現,如呼吸困難、端坐呼吸和外周水腫等。在接受靜脈利尿藥物和血管擴張藥物可迅速地緩解肺循環和體循環的充血癥狀。盡管癥狀得到充分的緩解,其出院時腦鈉尿肽仍未降低或仍顯著高於正常人群,這提示心衰患者血流動力學仍未穩定。

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

2.充血狀態改善不徹底

3.神經激素系統和炎癥反應的過渡激活——加重病理性心臟重構

4.肝腎等外周器官損害

5.不充分的心律/心率控制

臨床表現:心率快、血壓低、活動耐力差;BNP、肌酐高;血鈉低。

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

03

心率對心衰的影響

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

1.短期有利

維持急性心衰患者血流動力學穩定。

2.遠期有弊

(1)射血分數下降、心功能降低

黑色曲線(正常人):隨著刺激頻率增加,心肌收縮力上升;紅色曲線(擴張型心肌病,心功能IV級):隨著刺激頻率增加,心肌收縮力逐漸下降。
「業務提升」一文讀懂心衰易損期

圖2:起搏頻率75次/分vs 55次/分,3個月後LVEF下降瞭4.7%

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

圖3:對正常人(黑)和擴張型心肌病患者(紅)的心臟進行不同頻率刺激

(2)心衰癥狀加重及遠期預後不良

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

圖4:SHIFT研究對照組(安慰劑組)分析:心率越快,死亡率越高

04

管理策略

「業務提升」一文讀懂心衰易損期

1.識別高危患者

出院前BNP、收縮壓、血Na+水平、心率及心衰住院次數均與出院後早期不良預後相關。因此,需特別關註BNP低、收縮壓低、血Na+低、心率快及因心衰反復住院的患者。

2.藥物治療

(1)針對容量超負荷

利尿劑:心衰治療的基礎,減輕容量超負荷最常用的方法血管擴張藥:盡快消除充血狀態並幫助穩定患者血流動力學超濾:對於利尿劑抵抗的患者,可考慮超濾治療

(2)針對心功能差

地高辛:

雖然地高辛並不能改善心衰患者的長期預後,但可以在不增加心率和心肌耗氧的前提下可顯著改善心衰患者的癥狀。同時,地高辛也具有一定的神經內分泌調節作用,可抑制神經內分泌系統過度激活。地高辛的這些特點可能有助於HF 患者平穩度過HF 易損期,保證其向穩定的慢性HF 階段過度。

由於心力衰竭患者心功能差,多合並慢性腎功能不全以及電解質紊亂,地高辛的耐受性和毒性也是臨床需要擔心的問題。

其他新型正性肌力藥物:有待進一步研究。

(3)針對心率快

β受體阻滯劑

作為心衰患者控制心率的首選藥物,β受體阻滯劑應用初期的藥理作用是抑制心肌收縮力,表現為左心室每搏輸出量及心輸出量降低。為防止誘發和加重心力衰竭,開始應用時必須從小劑量起始,每隔2-4周劑量倍增,過早或過快的加量易導致心功能的惡化。

易損期的患者因心功能較差,短時間內不能加至較大劑量,患者的心率也因此不能得到滿意的控制。

伊伐佈雷定

是全球首個選擇性、特異性竇房結If電流抑制劑。因心肌、血管均無If 通道,因此無負性肌力作用,也無血管擴張作用,不會惡化心功能,也不會降低血壓。

在β受體阻滯劑基礎上加用伊伐佈雷定,兩者可發揮協同的降低心率和改善癥狀的良好作用,並對患者的中長期預後也有益。

(4)針對病理性重構

優化抗重構藥物治療,如ACEI/ARB/ARNI,β受體阻滯劑,醛固酮受體拮抗劑,SGLT2抑制劑等。

總結

1. 心力衰竭易損期是指心衰患者在癥狀改善後出院的早期。由急性失代償性心衰(住院)向慢性穩定性心衰(出院)轉變的銜接階段。心功能差與心率快是心衰易損期的重要特點。

2.心率增快對心衰患者的長期預後是不利的,因此心率增快已不能簡單看作心衰的一種普通的臨床癥狀和心功能的一種代償表現,而應視為防止心衰進展的新靶標。

3.心衰易損期患者常常因為不能耐受足夠劑量的β受體阻滯劑而無法達到滿意的心率控制,因此可以考慮小劑量β-受體阻滯劑聯合伊伐佈雷定來控制心衰易損期患者的心率。

參考文獻:

[1] 陳希瑤,張富洋.心力衰竭易損期的定義與藥物治療[J/OL].心臟雜志,2022(03):348-351[2022-05-29].

[2] 王立群.心力衰竭易損期[J].中華心臟與心律電子雜志,2017,5(02):81-82.

[3] 周京敏.心力衰竭治療的新概念[J].上海醫學,2019,42(12):711-714.

[4] Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, Khan SS, Butler J, Gheorghiade M. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9. doi: 10.1038/nrcardio.2015.14. Epub 2015 Feb 10. PMID: 25666406.

聲明:本文為原創內容,作者諾欣妥,僅用於學習交流,轉載需授權。

原创文章,作者:admin,如若转载,请注明出处:https://www.htg.tw/9585.html

發佈留言

發佈留言必須填寫的電子郵件地址不會公開。 必填欄位標示為 *